Was Arzt-Mitarbeiter wissen müssen
Das Verständnis der Grundlagen von Krankenversicherungsplänen ermöglicht es den Mitarbeitern des medizinischen Büros , effektiv mit Patienten bezüglich ihrer Krankenversicherungsleistungen zu kommunizieren und Patientenkontendetails mit Vertretern von Versicherungsunternehmen zu diskutieren.
Ein grundlegendes Verständnis für jede Art von Versicherung wird Komplikationen für die Einreichung von Forderungen und das Einziehen von Zahlungen minimieren. Es gibt zwei Hauptarten von Krankenversicherungen:
- Haftpflichtversicherung
- Managed Care-Pläne
Haftpflichtversicherung
Schadenversicherungen führen die Zahlungen an die Arztpraxis nach dem Gebührenmodell durch. In einer Gebühr-für-Service erhält die Arztpraxis einen festgelegten Betrag für jede Art oder Einheit der erbrachten Dienstleistung. Ein Bürobesuch, Labortests, Röntgen oder andere Dienstleistungen werden individuell gemäß der Gebührenordnung bezahlt. Diese Zahlungsmethode ermöglicht es der medizinischen Praxis, die maximale Erstattung für jede Versorgungsfolge zu erhalten.
Patienten, die einen Entschädigungsplan haben, zahlen Dienstleistungen aus eigener Tasche und verlangen von ihrem Versicherungsanbieter die Erstattung für die gedeckten Leistungen. Die Arztpraxis wird nur für Dienste einbezogen, für die eine vorherige Genehmigung erforderlich ist.
Außerdem Entschädigungspläne:
- Mitglieder gehören keinem Netzwerk von Ärzten an
- Keine Empfehlungen für Fachbesuche erforderlich
- Zahlungen werden auf der Grundlage der üblichen, üblichen und angemessenen (UCR-) Gebühr für die abgedeckten Dienstleistungen geleistet.
Managed Care-Pläne
Pflegepläne verwalten die Kosten für die Gesundheitsversorgung ihrer Mitglieder durch Koordination und Planung der Pflege mit dem Netzwerk von Ärzten, Spezialisten und Krankenhäusern. Es gibt vier Arten von Managed-Care-Plänen:
- Gesundheitspflegeorganisationen (HMOs)
- Bevorzugte Anbieterorganisationen (PPOs)
- Exklusive Anbieterorganisationen (EPOs)
- Point-of-Service (POS) Pläne
Die Hauptunterschiede zwischen diesen Arten von Managed-Care-Plänen sind unten aufgeführt.
1. Gesundheitspflegeorganisationen (HMOs)
Das Merkmal, das bei HMO- Plänen am meisten hervorsticht, ist die Kopfzahlungsart . Pro Patient Zahlungen, oder Kopfzahlung, sind feste, monatliche Zahlungen von der Arztpraxis für den Patienten erhalten. Dieser Betrag bleibt gleich, unabhängig davon, wie viele Besuche der Patient hat oder wie hoch die angefallenen Kosten sind und auch, wenn er überhaupt keine Pflege erhält. Weitere Merkmale einer HMO sind:
- Begrenzt auf In-Network-Anbieter, außer in Notfällen
- Empfehlungen sind erforderlich, um einen Spezialisten zu sehen
- Für bestimmte Dienste ist eine vorherige Genehmigung erforderlich
- Mitglieder haben keinen Selbstbehalt und nur minimale Kosten
2. Bevorzugte Anbieterorganisationen (PPOs)
PPOs ähneln in vielerlei Hinsicht den Entschädigungsplänen. Sowohl PPOs als auch Entschädigungspläne werden nach der Gebühr-für-Service-Methode bezahlt. In einer Gebühr-für-Service erhält die Arztpraxis einen festgelegten Betrag für jede Art oder Einheit der erbrachten Dienstleistung. Ein Bürobesuch, Labortests, Röntgen oder andere Dienstleistungen werden individuell gemäß der Gebührenordnung bezahlt. Diese Zahlungsmethode ermöglicht es der medizinischen Praxis, die maximale Erstattung für jede Versorgungsfolge zu erhalten. Weitere Merkmale eines PPO sind:
- In- und Out-of-Network-Anbieter erlaubt, Patienten zahlen weniger, wenn in-Netzwerk-Provider verwendet
- Keine Überweisungen sind erforderlich, um einen Spezialisten zu sehen
- Für bestimmte Dienste ist eine vorherige Genehmigung erforderlich
- Mitglieder können für Selbstbehalte, Copays und Mitversicherungen verantwortlich sein
3. Exklusive Anbieterorganisationen (EPOs)
EPOs sind ähnlich, aber restriktiver als PPOs.
- Begrenzt auf In-Network-Anbieter, außer in Notfällen
- Keine Überweisungen sind erforderlich, um einen Spezialisten zu sehen
- Für bestimmte Dienste ist eine vorherige Genehmigung erforderlich
- Mitglieder können für Selbstbehalte, Copays und Mitversicherungen verantwortlich sein
4. Point-of-Service (POS) Pläne
POS- Pläne sind eine Kreuzung zwischen PPO-Plänen und HMO-Plänen. POS-Pläne bieten Dienste außerhalb des Netzwerks an, einige von ihnen können jedoch eingeschränkt, eingeschränkt oder nicht verfügbar sein.
- In- und Out-of-Network-Anbieter erlaubt, Patienten zahlen weniger, wenn in-Netzwerk-Provider verwendet
- Empfehlungen sind erforderlich, um einen Spezialisten zu sehen
- Für bestimmte Dienste ist eine vorherige Genehmigung erforderlich
- Mitglieder können für Selbstbehalte, Copays und Mitversicherungen verantwortlich sein