Ausschließliche Anbieterorganisation (EPO)
Haben Sie erwogen, sich für einen EPA-Gesundheitsplan einzuschreiben? Wenn ja, dann ist es wichtig, genau zu verstehen, was diese Pläne sind und wie sie funktionieren, um sicherzustellen, dass der Plan Ihren Bedürfnissen entspricht.
Was, wenn Sie bereits eine EPO-Krankenversicherung haben? Wenn Sie genau wissen, wie Ihr EPA funktioniert, können Sie Ihren Gesundheitsplan effektiv nutzen und teure Fehler vermeiden.
Was ist ein EPA (exklusive Anbieterorganisation)?
Als Managed Care-Krankenversicherung steht EPO für eine exklusive Anbieterorganisation . Die EPA-Krankenkasse hat diesen Namen bekommen, weil Sie Ihre Gesundheitsversorgung ausschließlich von Gesundheitsdienstleistern erhalten müssen, mit denen das EPA Verträge abschließt, oder das EPA übernimmt keine Kosten für die Pflege.
Wie ihre Cousins, PPOs und HMOs, EPO Gesundheitspläne haben Kostenbegrenzung Regeln darüber, wie Sie Ihre Gesundheitsversorgung bekommen. Wenn Sie die Vorschriften Ihres EPA nicht beachten, wenn Sie Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehmen, wird die Pflege nicht bezahlt.
Die Regeln eines EPA-Gesundheitsplans konzentrieren sich auf zwei grundlegende Kosteneindämmungstechniken:
- Wo und von wem Sie Gesundheitsdienstleistungen erhalten, ist auf Anbieter beschränkt, mit denen das EPA Rabatte ausgehandelt hat.
- Gesundheitsdienstleistungen beschränken sich auf Dinge, die medizinisch notwendig sind oder die Ihre Gesundheitskosten auf lange Sicht senken, wie etwa die Vorsorge .
Wie funktioniert die EPA-Krankenversicherung?
Was müssen Sie über die Verwendung Ihrer EPT-Krankenversicherung wissen?
Lesen Sie Ihre Krankenversicherung sorgfältig durch. Wenn Sie im Netzwerk bleiben und bei Bedarf Vorabgenehmigungen erhalten, können Sie viel Geld sparen. Sehen wir uns die wichtigsten Konzepte an, die wir verstehen müssen.
Cost-Sharing-Anforderungen in einem EPA sind gering
Die Kostenteilung ist eine Praxis, bei der sowohl Sie als auch Ihre Versicherungsgesellschaft für einen Teil der Dienstleistungen zahlen und in der Regel bei einem EPA auf ein Minimum beschränkt sind.
Dies beinhaltet Selbstbehalte , Zuzahlungen und Mitversicherungen . In der Tat erfordern manche EPOs keinerlei Selbstbehalt oder Mitversicherung und erheben nur eine geringe Zuzahlung zum Zeitpunkt der Zustellung. Wegen seiner geringen Kostenteilung und niedrigen Prämien ist ein EPA eine der wirtschaftlichsten Krankenversicherungen.
Sie müssen den internen Provider verwenden
Jedes EPA hat eine Liste von Leistungserbringern, die als Provider-Netzwerk bezeichnet werden. Dieses Netzwerk bietet alle erdenklichen Arten von Gesundheitsdiensten, einschließlich Ärzten, Spezialisten, Apotheken, Krankenhäusern, Labors, Röntgeneinrichtungen, Sprachtherapeuten, Sauerstoffversorgung zuhause und mehr.
In einem EPA-Gesundheitsplan können Sie nur Gesundheitsdienste von In-Network-Anbietern erhalten . Wenn Sie außerhalb des Netzwerks auf die Pflege achten, wird das EPA dafür nicht aufkommen. Sie werden die gesamte Rechnung selbst bezahlen müssen. Versehentliches Aussteigen aus dem Netzwerk kann bei einem EPO ein sehr teurer Fehler sein.
Es liegt letztendlich in Ihrer Verantwortung zu wissen, welche Anbieter sich mit Ihrem EPA im Netzwerk befinden. Zum Beispiel können Sie nicht davon ausgehen, dass nur ein Labor von der EPA-Arztpraxis vor Ort ist und es mit Ihrem EPA vernetzt ist. Du musst nachsehen. Nehmen Sie auch nicht an, dass die Bildgebungseinrichtung, die Ihre Mammographie im vergangenen Jahr durchgeführt hat, dieses Jahr noch mit Ihrem EPA vernetzt ist.
Provider-Netzwerke ändern sich. Wenn Sie diese Annahme machen und Sie falsch liegen, müssen Sie die gesamte Mammogrammrechnung selbst bezahlen.
Es gibt drei Ausnahmen von der In-Netzwerk-Anforderung:
- Wenn das EPA keinen In-Network-Provider für den von Ihnen benötigten Spezialdienst hat. Wenn dies bei Ihnen der Fall ist, vereinbaren Sie die Außer-Netzwerk-Spezialbehandlung mit dem EPA. Halte dein EPO in der Schleife.
- Wenn Sie sich in einem komplexen Spezialisierungskurs befinden, wenn Sie EPA-Mitglied werden und Ihr Spezialist nicht Teil des EPA ist. Ihr EPA wird entscheiden, ob Sie den Behandlungsverlauf von Fall zu Fall mit Ihrem derzeitigen Arzt abschließen können.
- Für echte Notfälle. Wenn Sie einen Schlaganfall, einen Herzinfarkt oder einen anderen echten Notfall haben, sollten Sie in die nächste Notaufnahme gehen, unabhängig davon, ob sie mit Ihrem EPA im Netzwerk ist oder nicht. Die meisten EPOs werden die Kosten der Notfallversorgung in der nächstgelegenen Einrichtung außerhalb des Netzwerks übernehmen, als ob es sich um eine In-Network-Betreuung handeln würde. Wenn Sie jedoch von der Notaufnahme ins Krankenhaus eingewiesen werden müssen, kann Ihr EPA die Out-of-Network-ER bitten, Sie zur Aufnahme in ein Krankenhaus im Krankenhaus zu bringen.
Sie müssen keinen Hausarzt haben
Ihr EPA-Gesundheitsplan erfordert nicht, dass Sie einen Hausarzt (PCP) haben , obwohl eine PCP immer noch eine gute Idee ist.
Sie benötigen keine Empfehlung, um einen Spezialisten zu sehen
Bei einem EPA müssen Sie vor dem Besuch eines Spezialisten keine Empfehlung einholen. Dies macht es einfacher, einen Spezialisten zu sehen, da Sie die Entscheidung selbst treffen, aber Sie müssen sehr vorsichtig sein, dass Sie nur Spezialisten sehen, die mit Ihrem EPA vernetzt sind. Ein Vorteil einer PCP ist, dass sie oft mit den Spezialisten in Ihrer Gemeinschaft vertraut sind und die meisten Spezialisten spezielle Interessen in ihrem Fachgebiet haben, zum Beispiel einige allgemeine Onkologen können ein besonderes Interesse an Brustkrebs haben, während andere ein besonderes Interesse haben können bei Lungenkrebs.
Sie werden benötigt, um eine Vorabgenehmigung für teure Dienste zu erhalten
Ihr EPA wird verlangen, dass Sie die Erlaubnis für einige Dienste erhalten, insbesondere diejenigen, die am teuersten sind. Wenn eine bestimmte Dienstleistung eine Vorautorisierung erfordert (vorherige Genehmigung) und wenn Sie diese nicht erhalten, kann Ihr EPA die Zahlung verweigern. Meistens handelt es sich bei den genehmigungspflichtigen Diensten um Wahldienste und nicht um Notfalldienste, so dass eine kleine Zeitverzögerung nicht lebensbedrohlich ist.
Vorautorisierung hilft Ihrem EPO, die Kosten niedrig zu halten, indem es sicherstellt, dass Sie wirklich die Dienste benötigen, die Sie erhalten. In Plänen wie HMOs, die erfordern, dass Sie einen Hausarzt haben, ist Ihr PCP dafür verantwortlich sicherzustellen, dass Sie wirklich die Dienste benötigen, die Sie erhalten. Da für Ihr EPA kein PCP erforderlich ist, verwendet es eine Vorautorisierung als Mechanismus, um das gleiche Ziel zu erreichen: Das EPA zahlt nur für Dinge, die wirklich medizinisch notwendig sind.
Die EPO-Pläne unterscheiden sich dahingehend, welche Arten von Dienstleistungen vorab genehmigt werden müssen. Die meisten benötigen Vorautorisierung für Dinge wie MRI-und CT-Scans, teure verschreibungspflichtige Medikamente, Operationen, Krankenhausaufenthalte und medizinische Geräte wie Sauerstoff zu Hause. In der Zusammenfassung der Vorteile und des Deckungsumfangs Ihres EPA sollten Sie mehr über die Vorautorisierung erfahren, aber Sie sollten damit rechnen, dass jeder teure Dienst vorautorisiert werden muss.
Obwohl Ihr Arzt freiwillig eine Vorautorisierung für Sie vornehmen kann, liegt es letztendlich in Ihrer Verantwortung sicherzustellen, dass Sie einen Service erhalten, der vor der medizinischen Behandlung vorautorisiert wurde. Wenn Sie dies nicht tun, hat Ihr EPA das Recht, die Kosten für die Pflege zu verweigern, selbst wenn die Pflege medizinisch notwendig war und Sie es von einem In-Network-Anbieter erhalten haben.
Vorautorisierung braucht Zeit. Gelegentlich haben Sie die Genehmigung, bevor Sie die Arztpraxis verlassen. Normalerweise dauert es ein paar Tage. In schweren Fällen oder bei Problemen mit der Autorisierung kann es sogar Wochen dauern. Lesen Sie unsere Tipps, wie Sie eine Genehmigung für eine vorherige Autorisierung erhalten .
Sie müssen keine Ansprüche erheben
Sie müssen nicht mit Rechnungen und Antragsformularen streiten, wenn Sie eine EPO-Krankenversicherung haben, da Ihre gesamte Betreuung im Netzwerk erfolgt. Ihr In-Network-Gesundheitsdienstleister stellt Ihren EPA-Gesundheitsplan direkt für die Pflege in Rechnung, die Sie erhalten. Sie sind nur für die Zahlung Ihrer Selbstbeteiligung, Zuzahlung und Mitversicherung verantwortlich.
Fazit zur EPO-Krankenversicherung
EPOs haben einige Merkmale mit HMOs und einige Merkmale, die mit PPOs gemeinsam sind. Als solches könnten Sie ein EPO als eine Kreuzung zwischen einem HMO und einem PPO betrachten. Viele Menschen mögen die Leichtigkeit, einen Termin mit einem Spezialisten vereinbaren zu können, ohne einen Hausarzt zu konsultieren. Gleichzeitig kann dies manchmal eine Herausforderung sein, da Sie auf bestimmte Spezialisten in Ihrem Netzwerk beschränkt sind. Ein EPA erfordert auch, dass Sie sich aktiv an der Planung teurer Dienste oder Verfahren beteiligen, und Sie sind in erster Linie für das Ausfüllen der erforderlichen vorherigen Genehmigungen verantwortlich. Die Kombination von niedrigen Prämien und geringer Kostenteilung macht EPOs zu einer guten Wahl für viele Menschen. Wenn Sie feststellen, dass es beim Vergleich verschiedener Pläne verwirrend ist, sehen Sie sich unseren Vergleich von HMOs, PPOs und EPOs an. und POS-Pläne .
> Quelle:
> Gesundheitswesen.gov. Exklusive Anbieterorganisation (EPO) Plan. https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/