Identifizieren der Ursachen und Auswählen eines neuen Arzneimittelregimes
Ein Versagen der HIV-Behandlung tritt auf, wenn festgestellt wird, dass Ihre antiretroviralen Medikamente nicht in der Lage sind, die Therapieziele zu erreichen - nämlich die Unterdrückung der HIV-Virusaktivität oder die Wiederherstellung der Immunfunktion, um opportunistische Infektionen zu verhindern. Ein Behandlungsfehler kann als virologisch (zum Virus gehörend) klassifiziert werden, immunologisch (bezüglich des Immunsystems) oder beides.
Wenn ein Behandlungsfehler auftritt, müssen in einem ersten Schritt der oder die Faktoren identifiziert werden, die zu dem Fehler beigetragen haben, z.
- Suboptimale Medikamentenadhärenz
- Erworbene Arzneimittelresistenz
- Vorherige Behandlungsfehler
- Schlechte Einhaltung von Lebensmittelbeschränkungen
- Eine niedrige CD4-Anzahl vor der Behandlung
- Co-Infektionen (wie Hepatitis C oder Tuberkulose)
- Arzneimittelwechselwirkungen
- Probleme mit der Medikamentenaufnahme oder dem Stoffwechsel
- Arzneimittelnebenwirkungen, die die Adhärenz beeinflussen können
- Unbehandelte Depression oder Substanzkonsum, die auch die Adhärenz beeinflussen können
Virologisches Versagen
Virologisches Versagen ist definiert als die Unfähigkeit, eine HIV-Viruslast von weniger als 200 Kopien / ml zu erreichen oder aufrechtzuerhalten. Dies bedeutet nicht, dass die Person die Therapie sofort ändern sollte, sollte die Viruslast unter 200 fallen. Sie dient lediglich als Maßnahme, mit der ein Arzt ein fundiertes klinisches Urteil treffen kann, sobald die Patientenadhärenz und Dosierungsverfahren sichergestellt sind.
In ähnlicher Weise sollte die Definition nicht nahelegen, dass es akzeptabel ist, eine nicht optimale Virussuppression beizubehalten. Selbst "nahezu nicht nachweisbare" Virusbelastungen (dh 50 - 199 Kopien / ml) sollten Anlass zur Besorgnis geben. Jüngste Studien deuten darauf hin, dass persistierende virale Aktivität auf niedrigem Niveau über einen Zeitraum von sechs Monaten das Risiko eines virologischen Versagens innerhalb eines Jahres erhöhen kann um etwa 400%.
(Im Gegensatz dazu sind gelegentliche virale "Blips" im Allgemeinen nicht prädiktiv für ein virologisches Versagen.)
Unzureichende Medikamentenadhärenz und erworbene Arzneimittelresistenz gelten heute als die beiden Hauptursachen für virologisches Versagen, insbesondere in der Erstlinientherapie. Laut Forschung wird durchschnittlich jeder vierte Patient als Folge einer schlechten Adhärenz versagen, während zwischen 4% und 6% der Patienten aufgrund einer erworbenen Arzneimittelresistenz versagen werden.
Wenn eine schlechte Adhärenz das Herz des Versagens ist, ist es sowohl für den Arzt als auch für den Patienten wichtig, eine zugrunde liegende Ursache zu identifizieren. In vielen Fällen kann eine Vereinfachung der Therapie (z. B. Verringerung der Tablettenbelastung, Dosierungshäufigkeit) dazu beitragen, funktionelle Barrieren für die Adhärenz zu minimieren. Emotionale oder Drogenmissbrauch Probleme sollten auch angesprochen werden, mit Verweisungen an Behandlungszentren oder Support-Berater, falls erforderlich.
Selbst wenn das virologische Versagen durch einen genetischen Resistenztest bestätigt wird, ist es wichtig, eventuelle Adhärenzprobleme zu korrigieren, bevor Sie mit einer neuen Therapie fortfahren. Wenn die Einhaltung nicht als fortlaufender Aspekt des HIV-Managements betrachtet wird, ist die Wahrscheinlichkeit eines Wiederholungsfalls hoch.
Änderung der Therapie nach einem virologischen Versagen
Ein virologisches Versagen bedeutet, dass eine Subpopulation von Viren innerhalb des "viralen Pools" des Patienten gegenüber einem oder mehreren Arzneimittelwirkstoffen resistent ist .
Wenn das resistente Virus wachsen darf, baut es Resistenz gegen Resistenz auf, bis ein Multi-Drug-Versagen eintritt.
Wenn eine Arzneimittelresistenz vermutet wird und die Viruslast des Patienten über 500 Kopien / ml liegt, wird ein genetischer Resistenztest empfohlen . Der Test wird entweder durchgeführt, während der Patient immer noch das Scheitern Therapie oder innerhalb von vier Wochen nach dem Absetzen der Therapie. Dies wird zusammen mit einer Überprüfung der Behandlungshistorie des Patienten dazu beitragen, die Wahl der Therapie voranzutreiben.
Sobald sich die Arzneimittelresistenz bestätigt hat, ist es wichtig, die Therapie so schnell wie möglich zu ändern, um zu verhindern, dass zusätzliche arzneimittelresistente Mutationen entstehen.
Idealerweise wird das neue Regime mindestens zwei, vorzugsweise jedoch drei neue aktive Arzneimittel enthalten. Das Hinzufügen eines einzigen aktiven Arzneimittels wird nicht empfohlen, da es nur die Entwicklung von Arzneimittelresistenz erhöhen kann.
Die Arzneimittelauswahl sollte auf einer fachärztlichen Überprüfung basieren, um eine mögliche Klassenresistenz zu ermitteln oder um festzustellen, ob bestimmte Arzneimittel trotz Teilresistenz weiter verwendbar sind .
Die Forschung hat gezeigt, dass Patienten tendenziell besser auf nachfolgende Therapien ansprechen. Dies kann darauf zurückzuführen sein, dass Patienten bei Beginn einer neuen Therapie im Allgemeinen eine höhere CD4-Zahl / niedrigere Viruslast haben oder dass Medikamente der neueren Generation bei tiefen Patienten einfach besser sind Widerstand. Studien haben auch gezeigt, dass Patienten, die aufgrund einer schlechten Adhärenz Therapieversagt haben, die Adhärenzraten bei der Zweitlinientherapie verbessern.
Es ist jedoch wichtig anzumerken, dass eine vollständige Virussuppression möglicherweise nicht bei allen Patienten möglich ist, insbesondere bei Patienten, die im Laufe der Jahre mehrere Therapien erhalten haben. In solchen Fällen sollte die Therapie immer mit dem Ziel fortgesetzt werden, minimale Arzneimittelvergiftungen und die Erhaltung der CD4-Zahl des Patienten sicherzustellen.
Bei erfahrenen Patienten mit CD4-Zahlen von weniger als 100 Zellen / ml und wenigen Behandlungsoptionen kann die Zugabe eines anderen Mittels das Risiko einer sofortigen Progression der Erkrankung verringern.
Immunologisches Versagen
Die Definition eines immunologischen Versagens ist wesentlich stumpfer, manche beschreiben es als
- die Unfähigkeit, die CD4-Zahl eines Patienten trotz viraler Suppression über einen spezifischen Schwellenwert (z. B. über 350 oder 500 Zellen / ml) zu erhöhen, oder
- die Unfähigkeit, die CD4 eines Patienten trotz viraler Suppression um einen bestimmten Betrag über den Vorbehandlungsspiegel zu erhöhen.
Obwohl die Daten sehr variabel bleiben, haben einige Studien vorgeschlagen, dass der Anteil der Patienten mit anomal niedrigen CD4-Werten trotz viraler Suppression bis zu 30% betragen kann.
Die Schwierigkeit bei der Behandlung eines immunologischen Versagens besteht darin, dass es meistens entweder mit einer niedrigen CD4-Zählung vor der Behandlung oder einer niedrigen "Nadir" -CD4-Zählung (dh der geringsten historischen CD4-Zählung bei Aufzeichnungen) assoziiert ist. Einfach ausgedrückt, je mehr das Immunsystem eines Patienten vor der Therapie beeinträchtigt wurde, desto schwieriger ist es, diese Immunfunktion wiederherzustellen.
Aus diesem Grund empfehlen die aktuellen HIV-Richtlinien einen frühzeitigen Beginn der Therapie, wenn die Immunfunktion noch intakt ist.
Auf der anderen Seite kann ein immunologisches Versagen sogar bei höheren CD4-Zählungen vor der Behandlung auftreten. Dies kann auf frühere oder aktive Koinfektionen, höheres Alter oder sogar auf die Auswirkungen der anhaltenden Entzündung zurückzuführen sein, die durch HIV selbst verursacht wird. Zu anderen Zeiten gibt es keinen klaren Grund, warum dies geschieht.
Noch problematischer ist die Tatsache, dass es keinen wirklichen Konsens darüber gibt, wie ein immunologisches Versagen behandelt werden soll. Einige Behandler schlagen eine Änderung der Therapie vor oder fügen ein zusätzliches antiretrovirales Mittel hinzu, obwohl es keine Hinweise darauf gibt, dass dies tatsächlich Auswirkungen hat.
Wenn jedoch ein immunologisches Versagen festgestellt wird, sollten die Patienten vollständig darauf untersucht werden, ob sie vorliegen
- alle Begleitmedikationen, die die Produktion weißer Blutkörperchen (insbesondere CD4 + T-Zellen ) verringern, die Medikamente ersetzen oder absetzen könnten, wenn dies möglich ist, oder
- unbehandelte Co-Infektionen oder ernsthafte Erkrankungen, die zu einer geringen Immunantwort beitragen können.
Verschiedene immunbasierte Therapien werden untersucht, obwohl derzeit keine außerhalb des klinischen Versuchs empfohlen werden.
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