Fakten vom Irrtum trennen
Die Verwendung der freiwilligen medizinischen männlichen Beschneidung (VMMC) , um das Risiko der HIV-Übertragung bei heterosexuellen Männern zu verringern, bleibt ein sehr umstrittenes Thema. Obwohl es starke Beweise dafür gibt, dass beschnittene Männer durch heterosexuellen Geschlechtsverkehr weniger anfällig für HIV-Infektionen sind als unbeschnittene Männer, ruft die Praxis oft heftige Kritik von denen hervor, die entweder die Beschneidung ablehnen oder die Gültigkeit früher Forschung in Frage stellen.
Eine Reihe von randomisierten, kontrollierten Studien, die in Afrika von 2005 bis 2007 durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass VMMC das Risiko einer Übertragung von Vaginal zu Penis um 51% bis 60% reduzieren kann.
Auf der Grundlage der Schlüssigkeit dieser Studien gaben die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und das Gemeinsame Programm der Vereinten Nationen für HIV / AIDS (UNAIDS) 2007 Empfehlungen heraus:
"Die männliche Beschneidung sollte als zusätzliche, wichtige Strategie zur Prävention von heterosexuell erworbenem HIV bei Männern anerkannt werden ... (aber) sollte niemals bekannte Methoden der HIV-Prävention ersetzen."
Bis 2011 wurden mehr als 1,3 Millionen VMMC durchgeführt, hauptsächlich im östlichen und südlichen Afrika, wo die Prävalenzraten für Erwachsene bis zu 26% betragen können. Präsident Obama hat sich weiter verpflichtet, bis Ende 2013 4,7 Millionen Beschneidungen zu unterstützen.
Beschneidung als Prävention: Eine Einbahnstraße?
Auf der anderen Seite des Themas, viel von der gleichen Forschung schlägt vor, dass männliche Beschneidung nicht den gleichen schützenden Nutzen einer nicht infizierten weiblichen Partnerin in einer serodiscordant Beziehung zur Verfügung stellt .
Es gibt mehrere mögliche Ursachen für diese Anomalie - einschließlich der inhärenten biologischen Vulnerabilität von Frauen und in einigen Fällen die vorzeitige Wiederaufnahme des Geschlechts bevor die Wunde der Beschneidung vollständig geheilt wurde.
Es gibt auch keine Hinweise darauf, dass die Beschneidung das Risiko einer Infektion bei Männern mit Sex mit Männern (MSM) verringern wird, wo der primäre Infektionsweg Analsex ist .
Ob die Beschneidung bei Männern, die sich mit einem weiblichen Partner analsexieren, einen schützenden Vorteil bietet, bleibt ebenso ergebnislos.
Eine weitere Diskussionsrunde ist die Tatsache, dass Beschneidungen die HIV-Übertragungsraten in den Industrieländern offenbar nicht so stark beeinflussen wie in generalisierten Bevölkerungsgruppen mit hoher Prävalenz wie Subsahara-Afrika.
Basierend auf den meisten Beweisen formulierten die WHO / UNAIDS einen strategischen Ansatz mit folgenden Aussagen:
"Die größte potenzielle Auswirkung auf die öffentliche Gesundheit wird in Situationen liegen, in denen HIV hyperendemisch ist (HIV-Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung übersteigt 15%), hauptsächlich durch heterosexuelle Übertragung verbreitet wird und ein erheblicher Anteil von Männern (z. B. mehr als 80%) nicht beschnitten wird . "
Im Jahr 2011 berichtete UNAIDS, dass die Prävalenzrate für Erwachsene in Afrika südlich der Sahara zwischen 10% (in Malawi) und 26% (in Swasiland) lag. Im Vergleich dazu liegt die Prävalenzrate für Erwachsene in den USA bei etwa 0,6%.
Wiegen der Beweise
Zwischen 1989 und 2005 wurde in einer Reihe von Beobachtungsstudien in Afrika der Zusammenhang zwischen dem Anteil beschnittener Männer in einer Hochrisikogruppe und den niedrigeren HIV-Infektionsraten festgestellt. Während einige der Ergebnisse überzeugend waren - einschließlich einer großen Kohortenstudie in Uganda, die zeigte, dass die Infektionsgefahr bei beschnittenen Männern um 42% geringer war - gab es fast so viele Studien, die entweder die Ergebnisse bestritten oder die Schlussfolgerungen des Autors in Frage stellten.
Im Jahr 2005 bestätigte eine systematische Überprüfung von 35 Beobachtungsstudien den Zusammenhang zwischen erhöhten Beschneidungsraten und reduzierten Übertragungsraten von Frauen zu Männern. Dennoch wurden die Beweise als nicht ausreichend erachtet, um die Beschneidung als bevölkerungsbasiertes Präventionsinstrument zu rechtfertigen.
Von 2005 bis 2007 lieferte eine Reihe von randomisierten kontrollierten Studien, die in drei afrikanischen Ländern durchgeführt wurden, statistisch relevante Beweise zur Unterstützung der Praxis.
- In Kenia wurden 2.784 Männer im Alter zwischen 18 und 24 Jahren für eine Studie von der University of Illinois rekrutiert. Die Studie wurde vorzeitig beendet, als die Beschneidung eine Wirksamkeit von 53% bei der Prävention der HIV-Übertragung zeigte.
- In Südafrika wurden 3.273 Männer zwischen 16 und 24 Jahren in einen von der Agence Nationale de Recherche sur la SIDA (ANRS) finanzierten Prozess aufgenommen. Die Studie wurde nach 17 Monaten beendet, nachdem die Zwischenergebnisse 60% weniger Infektionen in der beschnittenen Gruppe zeigten.
- In Uganda wurden 4.996 Männer zwischen 15 und 49 Jahren für eine Studie der John Hopkins Bloomberg School of Public Health rekrutiert. Die Studie wurde ebenfalls vorzeitig abgebrochen, nachdem eine Wirksamkeit von 51% nachgewiesen wurde.
Während Meta-Analysen die Ergebnisse im Zusammenhang mit der afrikanischen Epidemie weitgehend unterstützt haben, haben einige die Frage aufgeworfen, ob Herausforderungen bei der Umsetzung - einschließlich reduzierter Kondomnutzung und verhaltensbedingter Enthemmung - noch vollständig angegangen werden müssen.
Mögliche biologische Mechanismen für reduzierte Transmission
Eine Reihe von Studien in den letzten Jahren haben darauf hingewiesen, dass das bakterielle Biom unter der Vorhaut die Ursache für das erhöhte Übertragungsrisiko bei nicht-beschnittenen Männern sein könnte. Die Forschung zeigt, dass die dichte Bakterienpopulation die sogenannten Langerhans-Zellen auf der Hautoberfläche zu "Verrätern" ihrer eigenen Immunabwehr machen kann.
Normalerweise arbeiten Langerhans-Zellen, indem sie eindringende Mikroben in die Immunzellen (einschließlich CD4-Zellen ) einfangen und transportieren, wo sie für die Neutralisierung vorbereitet werden. Wenn jedoch die bakterielle Belastung zunimmt, wie es unter der Vorhaut geschieht, tritt eine Entzündungsreaktion auf und die Langerhans-Zellen infizieren die Zellen tatsächlich mit den störenden Mikroben, anstatt sie lediglich zu präsentieren.
Durch das Beschneiden des Penis können die anaeroben Bakterien unter der Vorhaut nicht gedeihen, wodurch die Entzündungsreaktion gemildert wird. Weitere Forschungen können zur Entwicklung mikrobizider Mittel oder anderer nicht-chirurgischer Strategien führen, um den Effekt zu neutralisieren.
Programm Wirksamkeit in Afrika
Mathematische Modelle der WHO, von UNAIDS und des südafrikanischen Zentrums für epidemiologische Modellierung und Analyse (SACEMA) legen nahe, dass in einem Umfeld mit hoher Prävalenz, in dem heterosexueller Sex die primäre Übertragungsart ist, eine neue Infektion für alle fünf neu beschnittenen Männer abgewendet wird . Wenn 90% der Männer innerhalb dieser Populationen beschnitten sind, könnte theoretisch eine assoziative Reduktion weiblicher Infektionen von etwa 35% bis 40% (aufgrund der niedrigeren Infektionsraten der Gemeinschaft) eintreten.
Kosten-Nutzen-Analysen haben gezeigt, dass durch die Abwehr dieser Infektionen die Belastung der Gesundheitssysteme stark reduziert werden kann. Eine Studie der Gauteng-Provinz in Südafrika - wo die Infektionsrate über 15% liegt - zeigte, dass die Kosten von 1.000 Beschneidungen (ca. 50.000 US-Dollar) allein durch antiretrovirale Medikamente lebenslange Kosteneinsparungen von über 3,5 Millionen US-Dollar bringen können medizinische und / oder Krankenhauskosten.
Dennoch haben einige argumentiert, dass die Berechnungen zu optimistisch sind, während eine (weit debattierte) Studie behauptet, dass die Umsetzung von kostenlosen Kondom-Programmen 95-mal kosteneffektiver ist als die Beschneidung bei der Abwendung einer HIV-Infektion.
Im Jahr 2013 genehmigte die WHO die Verwendung der Prepex, der ersten nicht-chirurgischen Beschneidung von Männern. Der flexible elastische Ring benötigt keine Betäubung und wird direkt an der Vorhaut befestigt, wodurch die Blutversorgung unterbrochen wird. In etwa einer Woche kann das tote Vorhautgewebe ohne offene Wunde oder Stiche entfernt werden. Diese neue Technologie soll die Anzahl der VMMCs bis 2020 um 27 Millionen erhöhen.
Ist die Beschneidung als Prävention in den USA durchführbar?
Aus Sicht des öffentlichen Gesundheitswesens ist es wichtig zu beachten, dass keine globale Körperschaft jemals eine allgemeine männliche Beschneidung als eine HIV-Präventionsoption empfohlen hat. Es gibt deutliche Unterschiede in der Dynamik der afrikanischen Epidemie gegenüber der entwickelten Welt, insbesondere da über 60% der Neuinfektionen in den USA unter MSM leiden.
Darüber hinaus überwiegt der negative Einfluss auf Frauen, die aufgrund biologischer und sozioökonomischer Faktoren bereits gefährdet sind, den möglichen Nutzen einer groß angelegten Umsetzung, selbst in Risikogemeinschaften, in denen heterosexuelle Prävalenzraten hoch sind. Einige glauben sogar, dass gezielte Botschaften rund um die Beschneidung sich unverhältnismäßig negativ auf Gemeinden auswirken würden, in denen die Stigmatisierung bereits hoch ist und der Gebrauch von Kondomen konstant unter 50% fällt.
Dennoch haben eine Reihe von Studien gezeigt, dass neonatale Beschneidung das Lebensrisiko heterosexuell erworbener HIV-Viren bei Männern um bis zu 20% reduzieren kann. Im Jahr 2012 veröffentlichte die American Academy of Pediatrics eine aktualisierte Grundsatzerklärung, die besagt, dass "die gesundheitlichen Vorteile der männlichen Jungbeschneidung die Risiken überwiegen und dass die Vorteile des Verfahrens den Zugang zu diesem Verfahren für Familien, die sich dafür entscheiden, rechtfertigen." Zu den aufgeführten Vorteilen zählten die Prävention von Harnwegsinfektionen , Peniskrebs und die Übertragung bestimmter sexuell übertragbarer Infektionen , einschließlich HIV .
Die meisten Ärzte und Gesundheitsbehörden nehmen eine unparteiische Position in Bezug auf die elektive Beschneidung von erwachsenen Männern ein und betonen, dass sie das Risiko der Übertragung von HIV durch Vaginal-Penisse eher verringert als beseitigt. In den USA gibt es derzeit keine Empfehlung für die freiwillige Beschneidung von Männern, um das Übertragungsrisiko bei Männern zu reduzieren.
Quellen:
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