Verstehen der Gründe für die Verweigerung der Krankenversicherung
Wenn Ihr Arzt einen Test, eine Medikation oder ein Verfahren empfiehlt und Ihre Krankenkasse dafür nicht aufkommt, kann das beängstigend sein. Wenn es einen alternativen Test, Medikamente oder Verfahren gibt, die funktionieren und Ihr Gesundheitsplan abdecken wird, dann ist diese Situation nur ein lästiges Ärgernis. Aber wenn der Test, die Medikation oder der Eingriff das einzige ist, was funktioniert, kann die Situation lebensbedrohlich sein.
Wenn Ihnen diese Behauptung oder Vorautorisierung verweigert wird , ist es üblich, wütend zu sein und die Leugnung zu bekämpfen. Bevor Sie jedoch Ihre Energie für diesen Kampf ausgeben, stellen Sie zunächst sicher, dass Sie genau wissen, was passiert ist und warum Ihr Gesundheitsplan sich nicht bezahlt macht.
Bei der Untersuchung der Ursache für die Ablehnung oder Verweigerung Ihrer Vorautorisierungsantrag erhalten Sie wertvolle Einblicke in die Standards der Behandlung für Ihr bestimmtes medizinisches Problem, sowie, wie Ihre Krankenkasse "denkt". Sie werden ein kompetenter Krieger, wenn ein Kampf mit Ihrer Krankenkasse notwendig wird.
Gründe Ihre Krankenversicherung zahlt nicht für die Pflege, die Ihr Arzt Ihnen sagt
1. Was Sie brauchen, ist kein gedeckter Vorteil Ihres Gesundheitsplans.
Wenn Ihr Gesundheitsplan Ihren Anspruch ablehnt oder aus diesem Grund Ihre Vorautorisierungsanfrage ablehnt, heißt das grundsätzlich, dass Ihre Police diesen Test, diese Behandlung oder dieses Medikament nicht abdeckt, egal unter welchen Umständen.
Ihr Versicherer sollte genau wissen, welche Vorteile Ihre Police bietet und was nicht abgedeckt ist, aber manchmal ist Ihr Versicherer falsch . Überprüfen Sie Ihre Richtlinien sorgfältig. Wenn Ihre Krankenversicherung durch Ihre Arbeit ist, erkundigen Sie sich bei Ihrer Anstellungsbehörde, um zu sehen, ob Sie tatsächlich Deckung für den Service haben, den Ihre Krankenversicherung sagt, ist nicht abgedeckt.
In den Vereinigten Staaten müssen Kleingruppen- und individuelle Gesundheitspläne nun die wesentlichen Gesundheitsvorteile abdecken, aber groß angelegte arbeitgeberbasierte Pläne und groß angelegte Pläne müssen nicht die gleiche Deckung bieten.
Wenn Sie der Meinung sind, dass Ihnen die Versicherungsleistungen verweigert werden, die Ihre Versicherungspolice vorsieht, befolgen Sie bitte das Beschwerdeverfahren, das in Ihrer Gesundheitsplan-Broschüre beschrieben ist. Sie können auch die Hilfe Ihrer Angestell- tenstelle in Anspruch nehmen, wenn Ihre Versicherung auf Arbeit basiert, oder den Versicherungsbeauftragten Ihres Staates, wenn Ihre Versicherung nicht auf Arbeit basiert.
2. Sie erhalten die Pflege von einem Out-of-Network-Anbieter, wenn die Abdeckung Ihres Gesundheitsplans auf In-Network-Anbieter beschränkt ist.
Wenn Sie eine HMO oder ein EPO haben , ist Ihre Abdeckung mit wenigen Ausnahmen auf In-Network- Anbieter beschränkt, mit denen Ihr Gesundheitsplan einen Vertrag abgeschlossen hat. Ihre Krankenversicherung zahlt nicht, wenn Sie einen Out-of-Network-Anbieter nutzen.
Wenn Sie eine Vorautorisierung anfordern und Ihre Vorautorisierungsanforderung aufgrund des von Ihnen ausgewählten Anbieters abgelehnt wurde, können Sie die Anforderung einfach erneut an einen internen Anbieter und nicht an einen Anbieter außerhalb des Netzwerks senden.
Wenn Sie jedoch bereits die Pflege bekommen haben und Ihr Gesundheitsplan Ihren Anspruch nicht bezahlen wird, weil Sie aus dem Netzwerk gegangen sind, werden Sie einen schwierigeren Kampf in Ihren Händen haben.
Sie können erfolgreich sein, wenn Sie nachweisen können, dass keine In-Network-Anbieter in der Lage waren, diesen bestimmten Dienst bereitzustellen, sodass Sie das Netzwerk verlassen mussten. Sie könnten auch erfolgreich sein, wenn Sie zeigen können, dass es sich um einen Notfall handelt, und Sie sind zum nächstgelegenen Anbieter gegangen, der in der Lage ist, Ihnen die Pflege zukommen zu lassen, die Sie benötigen.
3. Ihr Gesundheitsplan denkt nicht, dass der Test, die Behandlung oder das Medikament medizinisch notwendig ist.
Wenn Ihre Forderung oder Vorautorisierungsanfrage eine medizinische Notwendigkeit Ablehnung hat, klingt es so, als ob Ihre Krankenversicherung nicht zahlen wird, weil es denkt, dass Sie nicht wirklich die Pflege benötigen, die Ihr Arzt empfohlen hat. Dies könnte sein, was Ihr Gesundheitsplan eigentlich sagt, aber vielleicht nicht.
Es gibt einige Gründe für eine medizinische Notwendigkeit Leugnung, die nicht wirklich bedeuten, dass Ihr Gesundheitsplan denkt, dass die Pflege unnötig ist. Um herauszufinden, was genau Ihre medizinische Notwendigkeit bedeutet, müssen Sie graben. Die gute Nachricht ist, dass diese Grabung Ihnen den Weg zeigen kann, wie Sie Ihre Vorautorisierungsanfrage genehmigen lassen oder ob Ihre Forderung bezahlt wird, wenn Sie Ihren Ansatz ein wenig optimieren.
Erfahren Sie mehr in "Warum ist mein Gesundheitsplan sagen, dass die Pflege, die ich brauche, nicht notwendig ist?"
4. Ihr Gesundheitsplan erkennt Sie nicht als begünstigtes Mitglied und andere Verwechslungen an.
Diese Art von Szenario ist häufiger, als die meisten Menschen sich vorstellen. Im heutigen komplexen Gesundheitssystem müssen Informationen über Ihre Deckung korrekt von Ihrem Arbeitgeber, Versicherungsmakler oder Krankenversicherungsamt an Ihren Gesundheitsplan weitergeleitet werden. Wenn es irgendwo auf dem Weg zu einer Störung oder Verzögerung kommt, kann es so aussehen, als ob Sie keine Krankenversicherung haben, obwohl Sie es tatsächlich tun.
In diesem Sinne ist es üblich, dass die Krankenversicherer die Entscheidung darüber, ob Ihr Test, Ihre Behandlung oder Ihr Medikament abgedeckt wird, an eine medizinische Verwaltungsgesellschaft auslagern. In diesem Fall müssen Informationen zu Ihrem Versicherungsschutz korrekt von Ihrem Gesundheitsplan an das medizinische Managementunternehmen weitergeleitet werden. Ebenso müssen Informationen über Ihre medizinische Situation korrekt von Ihrem Arztbüro zum Gesundheitsplan oder seinem medizinischen Management-Auftragnehmer fließen. Jeder Fehler im Informationsfluss kann dazu führen, dass Ihr Antrag auf Vorautorisierung abgelehnt oder abgelehnt wird.
Die gute Nachricht ist, dass diese Ablehnungen oder Verweigerungen vor der Autorisierung relativ leicht umzustürzen sind, sobald Sie genau verstanden haben, was das Problem ist. Weitere Informationen finden Sie unter " Wie dumme Mix-Ups eine Schadensverweigerung bei Krankenkassen verursachen ."
5. Ihr Krankenhausaufenthalt wurde fälschlicherweise als stationär vs. Beobachtung klassifiziert.
Wenn sich Medicare oder Ihr Gesundheitsplan weigert, für einen Krankenhausaufenthalt zu bezahlen, kann der Grund mit einer Meinungsverschiedenheit über den korrekten Status Ihres Krankenhausaufenthalts zu tun haben und nicht mit einer Meinungsverschiedenheit darüber, ob Sie die Behandlung wirklich benötigen oder nicht. Wenn Patienten in das Krankenhaus gebracht werden, erhalten sie entweder einen Beobachtungsstatus oder einen stationären Status gemäß einer komplexen Reihe von Regeln und Richtlinien.
Es ist üblich, dass das Krankenhaus und Ihr behandelnder Arzt glauben, dass Sie stationär aufgenommen werden sollten, während Medicare oder Ihr Gesundheitsplan der Ansicht ist, dass Sie im Beobachtungsstatus stationär behandelt worden sein sollten. Hier ist der Haken: Wenn Sie in den falschen Status aufgenommen werden, könnte Ihr Gesundheitsplan oder Medicare die Zahlung für die gesamte Aufnahme verweigern, obwohl Ihr Versicherer zustimmt, dass Sie die Pflege benötigt, die das Krankenhaus zur Verfügung gestellt hat. Es ist wie ein technisches Foul.
Erfahren Sie mehr über dieses Problem der Beobachtung im Vergleich zum stationären Status in " Hospitalisiert im Beobachtungsstatus? Sie zahlen mehr . "
Wann sollten Sie einen Medical Billing Advocate verwenden?
Ja, es gibt eine Gesundheitsversorgung in den Vereinigten Staaten
7 Fehler zu vermeiden, wenn Sie Krankenversicherung verwenden