Haben Medikamente der neueren Generation die Regeln für die Einhaltung der HIV-Vorschriften geändert?
Die Einhaltung von Medikamenten bleibt eine Schlüsselkomponente für die erfolgreiche Behandlung und Behandlung von HIV-Infektionen. Im Gegensatz zu chronischen Medikamenten zur Behandlung von Krankheiten wie Herzerkrankungen oder Diabetes - die nur 70% ige Einhaltung der klinischen Ziele erfordern - erfordert die antiretrovirale Therapie (oder ART) eine nahezu perfekte Einhaltung der viralen Suppression und verhindert die vorzeitige Entwicklung des Medikaments Widerstand .
Aber da wir jetzt eine neuere, verbesserte Generation von antiretroviralen Medikamenten haben , sind die Regeln notwendigerweise die gleichen?
Das 95% ige Haftmantra
Richtlinien zur HIV-Behandlung schreiben traditionell vor, dass Patienten eine Adhärenz von mehr als 95% einhalten müssen, um eine anhaltende Virussuppression zu gewährleisten. Bei einer einmal täglichen medikamentösen Behandlung bedeutet dies im Laufe eines Jahres etwa 14 Tage mit gelegentlichen, versäumten Dosen.
Einige haben jedoch begonnen zu argumentieren, dass das "95% Mantra" auf Daten basiert, die in den späten 1990er Jahren gesammelt wurden, als Drogenregimes komplexer waren und Drogen viel kürzere Halbwertzeiten hatten. Während es nur wenige gibt, die zu Recht 85% oder sogar 90% als den "neuen" Befolgungsstandard ausrufen, glauben viele, dass die Notwendigkeit, Patienten für weniger als perfekt zu beschimpfen oder zu stigmatisieren, bei weitem nicht so zwingend ist wie vor 10 Jahren.
Dennoch gibt es viele, die glauben, dass das Verringern der Adhärenzschwelle (oder sogar das Vorschlagen einer Veränderung) ein Fehler ist, der ein Ausmaß an Slippage zulässt, das mit der Zeit zunimmt.
Es gibt Beweise, die dieses Argument stützen. Nach Angaben der US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sind etwa 30% der Amerikaner mit ART nicht in der Lage, eine virale Suppression zu erreichen. Die meisten stimmen darin überein, dass eine suboptimale Adhärenz eine Schlüsselrolle spielt, während andere Studien darauf hindeuten, dass die Adhärenz traditionell nach dem ersten "Flitterwochenmonat" nach der Einführung von ART abnimmt.
Es gibt jedoch genügend Belege dafür, dass Medikamente der neueren Generation in Bezug auf den Widerstand viel "verzeihender" sind, insbesondere "verstärkte" Medikamente, die in der Lage sind, über längere Zeiträume hinweg höhere Plasmadrogenkonzentrationen aufrechtzuerhalten.
Aber reichen die Beweise aus, um eine Lockerung der Einhaltungspraktiken zu fordern? Selbst mit den besseren, effektiveren antiretroviralen Medikamenten sind wir wirklich in diesem Stadium?
Wiegen der Beweise
Protease-Inhibitoren (PIs) sind ein Paradebeispiel für Fortschritte in der modernen ART. Heute werden PIs fast durchgängig "verstärkt" - was bedeutet, dass sie gemeinsam mit einem sekundären Medikament verabreicht werden, das die Serum-Halbwertszeit des PI verlängern kann. Eine Meta-Analyse von fünf Hauptstudien legt nahe, dass neuere Generation geboosted PIs-wie Prezista (Darunavir) -in der Tat nur 81% Einhaltung benötigen, um virale Suppression zu erreichen.
Im Gegensatz dazu erweisen sich ältere geboostete PIs wie Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) als weniger wirksam, wenn die Adhärenz unter 95% fällt. Eine Studie legt nahe, dass nur 53% der Patienten nicht nachweisbare Viruslast unterhalb dieser Adhärenz erreichen können.
Die Forschung über die Auswirkungen der Adhärenz auf andere antiretrovirale Klassen ist weniger klar. Während einige Studien gezeigt haben, dass Nicht-Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI) Drogen wie Sustiva (Efavirenz) nur 80% bis 90% Adhärenz benötigen, wenn sie in Kombination mit einem gebooster PI verwendet werden, argumentieren andere, dass hohe Adhärenz immer noch erforderlich sind auf das wahrscheinliche Potenzial für Resistenz und Kreuzresistenz gegenüber anderen NNRTI-Arzneimitteln.
Ähnlich ergab die CPCRA FIRST-Studie, dass die Resistenzraten unter nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Hemmern (NRTI) wie Retrovir (AZT, Zidovudin) in direkter Korrelation mit der Abnahme der Medikamentenadhärenz steigen.
Gegenwärtig gibt es nur wenige Studien, die den Zusammenhang zwischen Adhärenz und neueren Medikamenten wie Intelence (Etravirin) oder dem bekannten Nukleotid-Analog Viread (Tenofovir) untersuchen. In ähnlicher Weise deutet nur eine kleine Studie von Isentress (Raltegravir) von den für die Verwendung zugelassenen Integraseinhibitoren darauf hin, dass Adhärenzwerte von 90% akzeptabel sein können.
Sollte mich eine (oder mehrere) Dosis vermissen?
Eine gelegentliche Dosis zu verpassen oder eine Dosis nicht rechtzeitig einzunehmen, ist etwas, das jedem bei chronischer Medikation passiert.
Dies sollte in den meisten Fällen keine übermäßige Besorgnis hervorrufen. Je länger oder häufiger jedoch diese Fehler auftreten, desto weniger können die Arzneimittel eine nicht nachweisbare virale Suppression aufrechterhalten.
Eine Studie, die vom Nationalen Institut für Infektionskrankheiten in Rom durchgeführt wurde, zeigte, dass Lücken in der Therapie von nur zwei Tagen im Laufe eines Monats zu einem fünffachen Anstieg der Inzidenzen der nachweisbaren Virusaktivität führten. Die Unterstützung der Forschung im Jahr 2013 hat gezeigt, dass selbst anhaltende, "nahezu nachweisbare" Viruslasten (zwischen 50 und 199 Kopien / ml) zu einem 400% höheren Risiko für ein virologisches Versagen führen können.
In ähnlicher Weise zeigten Untersuchungen des Côte de Nacre-Universitätskrankenhauses in Frankreich, dass längere Lücken bei der ART die Wahrscheinlichkeit eines Therapieversagens erhöhten, wobei eine Unterbrechung von 15 Tagen zu einer 50% igen Wahrscheinlichkeit eines viralen Rebounds führte.
In ähnlicher Weise untersuchte die Studie zur Einhaltung und Wirksamkeit von Proteaseinhibitor-Therapien (AEPIT) die Auswirkungen von Dosis-Zeit-Fehlern auf die Virusaktivität. Laut der Studie hatten Patienten, die bis zu drei Stunden Spielraum zu beiden Seiten ihrer üblichen Einnahmezeit hatten, eine 300% höhere Virusaktivität als diejenigen, die ihre Medikamente rechtzeitig eingenommen hatten.
Was bedeutet das für mich?
Es gibt wenig Zweifel daran, dass Medikamente der neueren Generation einfacher zu verwenden und zu tolerieren sind und eine größere "Vergebung" bieten, sollte ein Patient die eine oder andere Dosis verpassen. Und während wir uns eindeutig auf längerfristige Medikamente konzentrieren, die weniger häufig zu dosieren sind, ist die Jury noch nicht klar, ob dies eine tatsächliche Änderung der Empfehlungen für die Einhaltung anzeigt.
Letztendlich basiert ART auf einer Kombination von antiretroviralen Wirkstoffen mit unterschiedlichen Halbwertszeiten und Pharmakokinetiken. Einige der Schemata haben kleinere Fehlermargen; andere größer. Aus praktischer Sicht wäre es kontraproduktiv, den Adhärenz-Zielpfosten mit jedem Behandlungsschema zu ändern.
Stattdessen sollten Fragen der Einhaltung mit größerer Toleranz gegenüber Behandlern und weniger Angst von Patienten, die Angst haben, ihre Mängel zuzugeben, erfüllt werden. Wenn überhaupt, erfordert dies eine stärkere Interaktion zwischen Patient und Anbieter, mit spezifischen Zielen und Interventionen, um eine optimale Einhaltung der realen Lebensbedingungen zu gewährleisten. Diese sollten beinhalten:
- Proaktive Bewertung der Haftungshindernisse vor Beginn der ART (z. B. Arbeitsplan, Kinder, Offenlegung, Isolation usw.)
- Laufende Evaluierung und Zusammenarbeit bei neuen oder bestehenden Problemen (einschließlich Nebenwirkungen der Behandlung, familiärer Probleme, emotionaler Probleme usw.)
- Vereinfachung des Behandlungsplans, wo angezeigt
- Adressierung veränderbarer Faktoren, die mit schlechter Einhaltung verbunden sind (zB Drogenmissbrauch, Depression, Obdachlosigkeit, etc.)
- Die Verwendung von Adhärenz-Geräten (zB Medikamenten-Organizer, Erinnerungsgeräte) oder Adherence-Support-Systemen.
Kurz gesagt, es ist produktiver, Adhärenz nicht so sehr in Bezug auf " Wie viel ist genug?" Zu adressieren, sondern vielmehr als Mittel, um die Werkzeuge zu identifizieren, die sicherstellen, dass ART ein funktioneller, stressfreier Teil des Alltags eines Menschen ist .
Wenn dies erreicht werden kann, dann kann die Frage "wie viel" ganz wegfallen.
Quellen:
Kobin, A. und Sheth, N. "Ebenen der Adhärenz erforderlich für die virologische Suppression unter neueren antiretroviralen Medikamenten." Die Annalen der Pharmakologie. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Beziehung zwischen Adhärenzlevel, Art des antiretroviralen Regimes und Plasma-HIV-Typ 1-RNA-Viruslast: eine prospektive Kohortenstudie" AIDS Forschung Menschliche Retroviren. Oktober 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "Eine Pilotstudie zur Beurteilung von Raltegravir QD im Vergleich zu BID bei HIV-Patienten in einer Simplification-Studie." Präsentiert auf der 49. Interscience Konferenz über antimikrobielle Wirkstoffe und Chemotherapie (ICAAC). San Francisco, Kalifornien; 12. bis 15. September 2009
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologisches Versagen nach persistierender Low-Level-Virämie in einer Kohorte von HIV-positiven Patienten: Ergebnisse aus 12 Jahren der Beobachtung." Klinische Infektionskrankheiten. November 2013; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Einfluss verschiedener Arten von Adhärenzverhalten und von cART-Charakteristika auf den Nachweis von Plasma-HIV-1-RNA unter der unteren Quantifizierungsgrenze bei Echtzeit-Assay" Präsentiert auf der 12. Europäischen AIDS-Konferenz. Köln, Deutschland; 11. bis 14. November 2009