Es ist komplizierter, als die Aufhebung und der Ersatz schließlich zusammenfallen
Als Donald Trump im November 2016 die Präsidentschaftswahl gewann, war die Zukunft der Krankenversicherung in den USA plötzlich sehr in der Schwebe - gerade als sich die Menschen an das Affordable Care Act (aka Obamacare) gewöhnten.
Es besteht kein Zweifel, dass die Umsetzung des ACA in den letzten Jahren viele Stöße hatte, aber bis Ende 2016 war es fest verankert.
Die vierte offene Anmeldephase im Einzelmarkt (on- und off-exchange ) war im Gange. Die Arbeitgeber gingen in das zweite oder dritte Jahr (abhängig von ihrer Größe), um dem Mandat des ACA zu entsprechen . Einzelpersonen gewöhnten sich an Fragen über die Krankenversicherung auf ihren Steuererklärungen und eine mögliche Strafe für Leute, die während des Jahres nicht versichert waren.
Die Menschen hatten sich daran gewöhnt, dass Vorerkrankungen für die Krankenversicherung kein Hindernis mehr darstellen und dass für Personen, die Deckung im Individualmarkt kaufen, Subventionen zur Verfügung stehen, um die Kosten in Abhängigkeit vom Einkommen auszugleichen ( Dies hat dazu beigetragen, die Voraussetzungen für Personen zu verbessern, die ihre eigene Krankenversicherung abschließen , da Personen mit einer arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherung immer erhebliche Subventionen erhalten haben.
Dann war plötzlich alles in der Luft. Präsident Trump setzte sich für das Versprechen ein, den ACA aufzuheben; Auf seiner Wahlkampagne hieß es: "Am ersten Tag der Trump-Administration werden wir den Kongress bitten, unverzüglich eine vollständige Aufhebung von Obamacare zu erreichen."
Die Republikaner behielten ihre Mehrheit im Repräsentantenhaus und im Senat und drängten seit ihrer Verabschiedung im Jahr 2010 darauf, den ACA aufzuheben. Ihre früheren Bemühungen waren durch den Veto-Stift von Präsident Obama vereitelt worden, aber das ist kein Hindernis mehr für die Trump-Administration.
Das ACA zu repetieren ist nicht so einfach wie es klingt
Sobald die Legislaturperiode 2017 angelaufen ist, hat Senator Mike Enzi (R, Wyoming), Vorsitzender des Haushaltsausschusses des Senats, eine Resolution (SCRes 3) eingebracht, um mit der Haushaltsabstimmung den Prozess der Aufhebung des Rechnungshofs einzuleiten.
Enzis Resolution enthält Anweisungen an vier Ausschüsse zur Ausarbeitung von Rechtsvorschriften, einschließlich Defizitkürzungen, die dem Haushaltsausschuss gemeldet werden. Beide Kammern des Kongresses hatten Mitte Januar SCRes 3 verabschiedet, und die Kongressausschüsse haben seither an den Details der Aufhebung der Gesetze gearbeitet.
Der Kongress der Republikaner plante zu diesem Zeitpunkt, die so entstandene Versöhnungsvorlage so schnell wie möglich zu verabschieden. Die Erwartungen waren, dass es der HR3762 ähneln würde, die Anfang 2016 verabschiedet wurde, aber von Präsident Obama abgelehnt wurde.
Um klar zu sein, haben sie nicht die Stimmen, die notwendig sind, um eine vollständige Aufhebung des Rechnungshofs zu verabschieden, da dies mindestens 60 Stimmen im Senat erfordern würde, um einen Filibuster zu überwinden. Aber eine Abstimmungsrechnung, die nur die Ausgaben des Bundes betrifft, kann nur mit einer einfachen Mehrheit verabschiedet werden und unterliegt nicht dem Verbot. Ein Versöhnungsgesetz zur Defi- nition des Rechnungshofs könnte mit 51 Senatoren fallen, die dafür stimmen, und im Jahr 2017 gibt es 52 republikanische Senatoren.
Prämienzuschüsse, Kostenbeteiligungssubventionen und Medicaid-Expansion könnten alle mit einem Abstimmungsgesetz beseitigt werden. So würden ACA-Steuern wie die Arbeitgebermandatstrafe, die individuelle Mandatsstrafe und Dinge wie die Medizinproduktsteuer und die noch zu implementierende Cadillac-Steuer.
Ein Abstimmungsgesetz wäre nicht in der Lage, nicht auf Ausgaben bezogene Teile des Rechnungshofs aufzuheben, wie die Abdeckung garantierter Ausgaben (unabhängig von der Krankengeschichte), wesentliche Gesundheitsvorteile und die Zulassung junger Erwachsener zu den Gesundheitsplänen ihrer Eltern bis zum Alter von 26 Jahren Aber wenn der ACA defundiert wird, würden die verbleibenden Teile davon nicht überleben, wenn nicht zusätzliche legislative Maßnahmen zur Stabilisierung des Versicherungsmarktes ergriffen würden.
Was kommt als nächstes?
Die Republikaner des Kongresses haben den Prozess der Aufhebung des Rechnungshofs durch eine Abhilfemaßnahme zügig eingeleitet, sind jedoch noch nicht zu einem Ersatzvorschlag zusammengekommen. In den letzten Jahren wurden zahlreiche GOP-Vorschläge zur Ersetzung der ACA eingeführt, darunter House Speaker Paul Ryans Vorschlag " A Better Way" und Tom Price Empowering Patient First Act von 2015 (HR2300), der bei der Nominierung von Price eine neue Bedeutung erhielt HHS unter der Trump-Administration zu führen (der Senat bestätigte seine Nominierung im Februar 2017).
Die Vorschläge neigen dazu, viele Gemeinsamkeiten zu haben, so dass wir ziemlich genau wissen, in welche Richtung die Kongressrepublikaner gehen wollen.
In den ersten Wochen der Legislaturperiode 2017 wurden mehrere neue Gesetzesvorlagen verabschiedet, die im Großen und Ganzen vielen der gleichen Prinzipien folgen, die in früheren Vorschlägen der Republikanischen Gesundheitsreform dargelegt wurden. Aber keiner von ihnen hat parteiübergreifende Unterstützung oder sogar volle Unterstützung von der republikanischen Seite des Ganges gewonnen.
Kurz gesagt, die spezifischen Details dessen, was den ACA ersetzen könnte, sind noch nicht verfügbar. Einige Amerikaner sind besser unter der ACA, und einige sind schlechter dran, aber keiner von ihnen hatte eine Chance, genau zu sehen, wie der Ersatz aussehen würde. Und vielleicht am wichtigsten ist, dass die Krankenkassen und die Gesundheitsindustrie nicht sicher sind, was als nächstes kommt.
Kongressleiter haben von Anfang an gesagt, dass es keine Lücke in der Berichterstattung geben würde. Obwohl sie wiederholt gesagt haben, dass ihr Plan die Aufhebung des ACA so schnell wie möglich ist, haben sie nicht die Absicht, die Aufhebung sofort in Kraft treten zu lassen. Eine Verzögerung von zwei bis vier Jahren für die Aufhebung der Umsetzung ist wahrscheinlich, was bedeutet, dass sie bis Anfang 2017 abstimmen könnten, um den ACA aufzuheben, aber die Aufhebung wird zwischen 2019 und 2021 wirksam werden.
Der Grund für die verzögerte Aufhebung der Umsetzung besteht darin, dem Gesetzgeber die Möglichkeit zu geben, die Details einer Ersatzrechnung auszuarbeiten, sie zu übergeben und Zeit zu haben, alle Teile zusammen mit der Aufhebung des Rechnungshofs in Kraft zu setzen. Der Abgeordnete Chris Collins (R, New York), der Mitglied des Trump Transition Teams ist, sagte Anfang Januar 2017, dass die Ersatzgesetzgebung voraussichtlich im Juni oder Juli 2017 eingeführt werden würde. Er wiederholte, dass sich an der Gesundheit nichts ändern werde Englisch: www.germnews.de/archive/dn/1996/02/12.html Die Bundesregierung hat jedoch fuer 2017 oder 2018 geplant, aber die sofortige Aufhebung des ACA sei notwendig, weil der Gesetzgeber plane, Dinge wie die Medizinprodukte - Steuer, die Krankenversicherungssteuer fuer Versicherungsunternehmen, das Arbeitgebermandat, das Arbeitnehmermandat uebernommen zu haben individuelles Mandat]. "
Der Sprecher des Repräsentantenhauses, Paul Ryan (R, Wisconsin), sagte, er erwarte die Aufhebung der Abstimmung bis März oder April, aber Präsident Trump, der ursprünglich bis Ende Januar über eine Aufhebung der Abstimmung gesprochen hatte, erwähnte Anfang Februar die Aufhebung Die Abstimmung könnte erst 2018 stattfinden.
Welche Bestandteile werden erzählt?
Die Botschaft, die die Kongress-Republikaner hervorgebracht haben, ist für viele Amerikaner attraktiv:
- Heben Sie den ACA auf, aber mit einem längeren Zeitrahmen, damit die Benutzer ihre Abdeckung nicht verlieren, während sie auf einen Ersatz warten.
- Ein Ersatzplan, den die Gesetzgeber versprochen haben, wird besser sein als der ACA (obwohl sie die tatsächliche Gesetzgebung nicht sehen müssen, müssen die Leute einfach ihr Wort dafür nehmen), und das wird gleichzeitig mit der Aufhebung von Obamacare ohne Lücke in Kraft treten zwischen.
- Sofortige Aufhebung einiger der ACA-Steuern, einschließlich des Arbeitgebermandats und des individuellen Mandats, die beide sehr unpopulär waren.
Was es eigentlich bedeutet
Es klingt sicherlich gut. Aber wenn wir unter die Haube schauen, gibt es ein paar fehlende Teile. Das Congressional Budget Office prognostizierte, dass das Mandat des ACA und die individuellen Mandatsstrafen zusammen mit der Cadillac-Steuer von 2016 bis 2025 297 Milliarden US-Dollar einbringen würden. Diese Einnahmen werden dazu verwendet, die Kosten des Rechnungshofs auszugleichen auf Prämien Subventionen und Medicaid Expansion.
Wenn diese einnahmenschaffenden Elemente des ACA in naher Zukunft beseitigt werden, könnte es am Ende finanziell schwierig werden, weiterhin die Subventionen und die Medicaid-Expansion bereitzustellen.
Aber es gibt andere ernsthafte Probleme, die auftreten könnten, wenn der Kongress bald den ACA absagt (selbst mit einer verzögerten Umsetzung) und dann mehrere Monate auf die Einführung von Ersatzvorschriften wartet. Zwei der wichtigsten sind die Destabilisierung des individuellen Krankenversicherungsmarktes und die Möglichkeit, dass eine Ersatzrechnung niemals vergehen wird.
Was meinst du mit "Destabilisierung des individuellen Krankenversicherungsmarktes"?
Die offene Anmeldefrist für den Versicherungszeitraum 2017 ist gerade abgelaufen, aber die Krankenversicherungsträger sind bereits sehr auf die Planung für 2018 fokussiert. Für Fluggesellschaften, die 2018 Pläne auf dem vom Bund geförderten Markt (dh HealthCare.gov) anbieten möchten, werden Raten und Planentwürfe festgelegt müssen bis zum 3. Mai 2017 in Staaten eingereicht werden, in denen die Bundesregierung den Ratenprüfprozess (Missouri, Oklahoma, Texas und Wyoming) durchführt, und bis zum 17. Juli in den übrigen Staaten.
Wenn die Rechtsvorschriften zur Aufhebung des Zollkodex bereits zu diesem Zeitpunkt verabschiedet wurden, der Ersatz jedoch nicht eingeführt und / oder verabschiedet wurde, wären die Krankenversicherungsunternehmen mit erheblichen Unsicherheiten hinsichtlich ihrer langfristigen Planung konfrontiert.
Es betrifft auch die Fluggesellschaften, wenn im Hinblick auf die Gesetzgebung - einschließlich der Aufhebung der Rechtsvorschriften - überhaupt nichts geschieht, wenn Zeiträume und Pläne festgelegt werden müssen. Die Träger wissen, dass alles in der Luft liegt, dass die Aufhebung auf dem Tisch liegt und dass der Ersatz unsicher ist.
Einige Fluggesellschaften werden voraussichtlich 2018 ihre Zinssätze und Pläne vorlegen (höchstwahrscheinlich mit höheren Raten, die sie ohne die Ungewissheit, die derzeit den einzelnen Markt betrifft, eingereicht hätten). Andere wiederum könnten entscheiden, dass die Unsicherheit ein zu hohes Risiko darstellt, und sich dafür entscheiden, die Börsen oder den gesamten Einzelmarkt Ende 2017 zu verlassen.
Wenn das Einzelmandat abgeschafft wird, aber die Deckung im Jahr 2018 noch garantiert ist, ist es leicht einzusehen, warum Versicherer die Idee, sich an den Börsen zu beteiligen, ablehnen. In diesem Fall wäre es für gesunde Menschen leichter denn je, auf Deckung zu verzichten, und die Risikopools würden sich weiter in Richtung kranker Versicherter neigen, was bedeutet, dass Versicherer entweder überhaupt nicht teilnehmen oder mit wesentlich höheren Prämien teilnehmen müssten.
Die Trump-Regierung hat gesagt, dass sie Vorschriften erlassen werden, die den individuellen Krankenversicherungsmarkt stabilisieren sollen, aber es bleibt abzuwarten, ob die Regulierungen ausreichen werden, um die Versicherer auf dem Markt für 2018 zu halten und um zu verhindern, dass die Prämien dramatisch ansteigen.
Für die meisten Krankenversicherer ist der einzelne Markt ein sehr kleiner Teil ihres Gesamtgeschäfts. Der Großteil ihres Geschäfts besteht aus Gruppenplänen (oder handelt als Verwalter für selbstversicherte Großgruppenpläne), Medicare Advantage-Plänen und von Medicaid verwalteten Pflegeplänen. Den individuellen Markt zu verlassen, ist keine Entscheidung, die sie leichtfertig treffen, aber es ist auch keine Entscheidung, die ihre Gesamtleistung auf lange Sicht beeinträchtigen würde.
Wenn ein Ersatz nie bestanden wird
Das andere Problem mit der Aufhebung jetzt (mit einer verzögerten Implementierung) und dann arbeiten, um einen Ersatz zu entwickeln ist, dass die Ersetzung möglicherweise nie vom Boden kommen. Vielleicht kann sich der Kongress nicht auf die Gestaltung des Ersatzes einigen, oder vielleicht können sie die Zahlen nicht in Bezug auf die Regierungsausgaben für den Ersatzplan arbeiten lassen.
Wie aus dem langen, herausfordernden Prozess der Debatte und Verabschiedung des ACA in 2009/2010 hervorgeht, wird es nicht einfach sein, eine Einigung über eine neue Reform der Gesundheitsreform zu erzielen.
Und was passiert, wenn sie nichts als Ersatz bekommen? In diesem Fall wäre der Aufhebungsentwurf immer noch vorhanden, und die vollständige Umsetzung wäre für 2019 oder später vorgesehen. Und wenn nichts da ist, um es zu ersetzen, würde die oben beschriebene Marktdestabilisierung noch dramatischer werden, da einige Aspekte des ACA (wie Garantiedeckung) noch vorhanden wären, während andere (wie das individuelle Mandat und Prämiensubventionen) würde eliminiert werden.
Zwischen 20 Millionen und 30 Millionen Menschen würden wahrscheinlich ihren Versicherungsschutz verlieren, wenn der ACA aufgehoben würde und nicht durch etwas ähnlich Robustes ersetzt würde. Das Congressional Budget Office schätzte im Januar 2017, dass 18 Millionen Menschen im ersten Jahr nach der Verabschiedung eines Gesetzes, das an HR3762 erinnert, die Deckung verlieren würden und dass die Zahl der Personen, die die Deckung verlieren, über ein Jahrzehnt auf 32 Millionen anwachsen würde.
Trump sagt, dass die Gesetzgebung gleichzeitig sein wird
Inmitten des Aufruhrs über die beiden Gesetze, die im Abstand von mehreren Monaten eingeführt wurden, begannen mehrere republikanische Senatoren, Zweifel an der Strategie zu äußern. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) und Tom Cotton (Arkansas) haben alle gesagt, dass es besser wäre, die Aufhebung der Abstimmung zu verschieben, bis der Ersatzplan verfügbar ist. Es besteht eine kleine, aber wachsende Chance, dass ein Gesetzesentwurf zur sofortigen Aufhebung nicht verabschiedet werden kann, wenn die Ersatzgesetzgebung nicht zur gleichen Zeit bereit ist.
Während einer Pressekonferenz am 10. Januar sagte Trump, dass die Rechnungen zur Aufhebung und Ersetzung der ACA "im Wesentlichen gleichzeitig" nach Rep eingeführt werden. Preis bestätigt HHS (Preis wurde am 10. Februar bestätigt). Trump erklärte ein wenig und sagte: "Es wird verschiedene Segmente geben, verstehst du, aber es wird höchstwahrscheinlich am selben Tag oder in derselben Woche sein, aber wahrscheinlich am selben Tag. Könnte die gleiche Stunde sein."
Das setzt den Gesetzgeber unter Druck, sich so schnell wie möglich um einen Ersatzplan zu bemühen, aber das ist vielleicht leichter gesagt als getan. Vorerst bleibt die Zukunft des ACA in der Luft. Aber wenn Experten darüber sprechen, dass es kein Problem mit "Aufhebung und Verzögerung" gibt, weil der neue Plan irgendwann einsetzen wird, wenn der ACA ausläuft, bedenken Sie, dass es viel komplizierter ist.
> Quellen:
> Kongress der Vereinigten Staaten, Congressional Budget Office. Aktualisierte Budgetprojektionen, 2015 bis 2025 . März 2015.
> Ministerium für Gesundheit und Soziales. Brief an die Emittenten im Bundesbriefmarkt 2018. 16. Dezember 2016
> DonaldJTrump.com. Gesundheitsreform . Kampagne 2016
> Preis, Tom, US-Repräsentantenhaus. Empowering Patient First Act von 2015. 11. Mai 2015.
> US-Senatsausschuss für Haushalt. Senat beginnt Debatte über Obamacare Aufhebung Auflösung. 3. Januar 2017