Möchten Sie sich von einem Arzt, einer Klinik oder einem Krankenhaus außerhalb des Netzwerks behandeln lassen? Sie könnten viel mehr bezahlen, als wenn Sie im Netzwerk bleiben würden. Bei HMOs und EPOs zahlt Ihre Krankenversicherung für die Out-of-Network-Pflege möglicherweise gar nichts. Selbst wenn es sich bei Ihrer Krankenversicherung um einen PPO- oder POS-Plan handelt, der zu Ihrer Out-of-Network-Pflege beiträgt, ist Ihr Teil der Rechnung viel größer als Sie es gewohnt sind, für die Pflege im Netzwerk zu bezahlen.
Unter bestimmten Umständen zahlt Ihr Gesundheitsplan jedoch die Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks genauso wie für die Pflege im Netzwerk, wodurch Sie viel Geld sparen. Sie müssen nur wissen, wann und wie man fragt.
Wenn Ihr Gesundheitsplan In-Network-Tarife für die Betreuung außerhalb des Netzwerks bezahlt
Die Krankenversicherung ist durch staatliche Gesetze geregelt. Jeder Staat unterscheidet sich von seinen Nachbarn, was folgt, sind allgemeine Richtlinien, die für den größten Teil des Landes gelten. Wenn jedoch Ihre staatlichen Gesetze variieren, kann Ihr Gesundheitsplan leicht abweichenden Regeln folgen.
Gesundheitspläne können in Betracht ziehen, für die Pflege zu bezahlen, die Sie außerhalb des Netzwerks erhalten, als ob Sie sie von einem In-Network- Anbieter unter den folgenden Umständen erhalten hätten:
- Es war ein Notfall und du bist in die nächste Notaufnahme gegangen, um deinen Zustand zu behandeln. In diesem Fall wird Ihr Gesundheitsplan wahrscheinlich auf einen "Notfall" wie einen Ohrenschmerz, einen nagenden Husten oder eine einzelne Episode des Erbrechens zurückgehen. Aber es wird wahrscheinlich außerplanmäßige Notfallversorgung für Dinge wie vermutete Herzinfarkte, Schlaganfälle oder lebensbedrohende und Gliedmaßen bedrohende Verletzungen abdecken.
- In Ihrem Netzwerk gibt es keine Anbieter. Dies kann bedeuten, dass Sie außerhalb der Stadt sind, wenn Sie krank werden und feststellen, dass das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans die Stadt, die Sie besuchen, nicht erfasst. Es könnte auch bedeuten, dass Sie innerhalb des regulären Gebiets Ihres Gesundheitsplans sind, aber das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans enthält nicht die Art von Spezialisten, die Sie benötigen, oder der einzige Spezialist im Netzwerk ist 200 Meilen entfernt. In beiden Fällen deckt Ihr Gesundheitsplan eher außerhalb des Netzwerks liegende Leistungen zu einem internen Tarif ab, wenn Sie sich vor der Behandlung an den Gesundheitsplan wenden.
- Sie befinden sich mitten in einem komplexen Behandlungszyklus (denken Sie an eine Chemotherapie oder Organtransplantation), wenn Ihr Provider plötzlich von einem Netzwerk ins andere wechselt. Dies kann passieren, weil Ihr Provider vom Netzwerk getrennt wurde oder das Netzwerk verlassen hat. Es könnte auch passieren, weil sich Ihre Krankenversicherung geändert hat. Zum Beispiel, vielleicht haben Sie einen Job-basierte Abdeckung und Ihr Arbeitgeber bot nicht mehr den Plan, den Sie seit Jahren hatten, so dass Sie gezwungen waren, zu einem neuen Plan zu wechseln. In einigen Fällen ermöglicht Ihnen Ihr derzeitiger Gesundheitsplan, den Behandlungszyklus mit dem Out-of-Network-Anbieter abzuschließen, während er diese Pflege mit der Rate im Netzwerk abdeckt.
- Eine Naturkatastrophe macht es fast unmöglich für Sie, sich im Netzwerk zu versorgen . Wenn Ihr Gebiet gerade eine Flut, einen Orkan, ein Erdbeben oder ein Flächenbrand durchgemacht hat, die sich stark auf die Einrichtungen in Ihrem Gebiet auswirkten, könnte Ihr Gesundheitsplan bereit sein, Ihre Out-of-Network-Versorgung zu den Netzwerktarifen zu übernehmen - Netzwerkeinrichtungen können dich nicht interessieren.
- Es gibt einen mildernden Umstand, der die Pflege im Netzwerk erschwert oder die Pflege außerhalb des Netzwerks möglicherweise weniger kostspielig macht als die Pflege im Netzwerk. Dies sind besondere, einmalige Umstände, die individuell behandelt werden müssen. Sie werden Ihren Gesundheitsplan bitten, eine besondere Ausnahme zu machen, nur für Sie und nur für diese Folge der Fürsorge. Hier sind einige imaginäre Beispiele:
- Sie erfahren, dass der Chirurg im Netzwerk eine postoperative Infektionsrate hat, die fünfmal höher ist als bei einem Chirurgen außerhalb des Netzwerks in der Stadt. Es gibt keine anderen Chirurgen im Netzwerk. Sie müssen operiert werden, und Sie sind auf ein Medikament (oder haben eine Krankheit), die es Ihnen erschwert, Infektionen zu bekämpfen. In diesem Fall bitten Sie den Gesundheitsplan, eine Ausnahme aufgrund Ihres erhöhten Risikos für eine Infektion, Ihrer Schwierigkeiten bei der Bekämpfung einer Infektion und der hohen Infektionsrate des In-Network-Anbieters zu machen. Sie müssen Ihren Gesundheitsplan überzeugen, dass es für Sie kostengünstiger ist, Ihre Out-of-Network-Versorgung mit der In-Network-Rate zu decken als für die potenziell kostspielige Behandlung und die Nachwirkungen einer Post-OP Infektion.
- Sie haben gerade eine erbitterte Scheidung hinter sich. Ihr Ex-Mann ist der einzige Neurochirurg im Netzwerk innerhalb eines Radius von 300 Meilen, und Sie haben einen Hirntumor, der operiert werden muss. Sie wollen nicht nur, dass Ihr Ex-Mann die Operation durchführt, Sie wollen auch nicht, dass er Zugang zu Ihren privaten Krankenakten hat. Bitten Sie Ihren Gesundheitsplan, eine besondere Ausnahme zu machen und einen Neurochirurgen außerhalb des Netzwerks abzudecken, als wäre er im Netzwerk.
Wie Sie Ihren Gesundheitsplan erhalten, um Out-Of-Network-Pflege bei In-Network-Raten abzudecken
Zuerst müssen Sie Ihren Gesundheitsplan bitten , dies zu tun, der Gesundheitsplan wird nicht nur freiwillig. Mit der möglichen Ausnahme von der Notfallversorgung werden die meisten Gesundheitspläne nicht wirklich begeistert sein, die Versorgung außerhalb des Netzwerks bei netzinternen Raten zu decken. Dies bedeutet, dass der Gesundheitsplan mehr für Ihre Pflege zahlen wird oder dass Sie die Zeit und Energie eines Mitarbeiters dafür aufwenden müssen, vergünstigte Preise für Ihre Behandlung mit einem Out-of-Network-Anbieter zu verhandeln. Dies bedeutet jedoch nicht, dass der Gesundheitsplan keine In-Network-Tarife zahlt. Sie müssen nur überzeugend darlegen, warum Sie die Out-of-Network-Pflege benötigen und warum die Verwendung eines In-Network-Providers nicht funktioniert.
Sie haben eine bessere Chance auf Erfolg, wenn Sie im Voraus planen. Wenn dies keine Notfallversorgung ist, sollten Sie Ihren Gesundheitsplan mit dieser Anforderung angehen, bevor Sie die Behandlung außerhalb des Netzwerks planen. Dieser Prozess kann Wochen dauern. Machen Sie Ihre Hausaufgaben, damit Sie Ihre Argumentation mit Fakten, nicht nur mit Meinungen, untermauern können. Nehmen Sie die Hilfe Ihres Hausarztes in Anspruch , um einen Brief an Ihren Gesundheitsplan zu schreiben, oder sprechen Sie mit dem medizinischen Direktor Ihres Gesundheitsplans darüber, warum Ihre Anfrage erfüllt werden sollte. Money Talks, also, wenn Sie zeigen können, wie die Verwendung eines Out-of-Network-Anbieter Ihre Krankenkassen Geld auf lange Sicht sparen könnte, wird das Ihrer Sache helfen.
Wenn Sie mit Ihrem Gesundheitsplan interagieren, pflegen Sie ein professionelles, höfliches Auftreten. Sei durchsetzungsfähig, aber nicht unhöflich. Wenn Sie ein Telefongespräch führen, rufen Sie den Namen und den Titel der Person an, mit der Sie sprechen. Schreibe alles auf. Denken Sie nach Telefongesprächen daran, einen Brief oder eine E-Mail zu schreiben, die das Telefongespräch zusammenfassen und es an die Person, mit der Sie gesprochen haben, oder an seinen Vorgesetzten senden, um an die Einzelheiten der Konversation zu erinnern. Vereinbaren Sie schriftliche Vereinbarungen.
Bei Verhandlungen über die Netzabdeckung außerhalb des Netzes müssen mindestens zwei Dinge verhandelt werden: Kostenbeteiligung und die angemessene und übliche Gebühr.
- Kostenteilungsverhandlungen: Wenn Sie außerhalb des Netzwerks mit einem PPO- oder POS-Plan arbeiten, haben Sie möglicherweise einen höheren Selbstbehalt für die Betreuung außerhalb des Netzwerks als für die Betreuung im Netzwerk. Geld, das Sie zuvor für Ihren Selbstbehalt im Netz bezahlt haben, wird möglicherweise nicht auf den Selbstbehalt von außerhalb des Netzwerks angerechnet, sodass Sie bei null anfangen könnten. Darüber hinaus ist die Mitversicherung für die Out-of-Network-Pflege in der Regel deutlich höher als für die Pflege im Netzwerk. Verhandeln Sie über die Pflege, die für die Verwendung des im Inland abzugsfähigen Tarifs und des In-Network-Mitversicherungssatzes zu zahlen ist, genau so, als ob Sie einen In-Network-Provider verwenden würden.
- Angemessene und übliche Gebühren- / Kontostandsabrechnung: Bei der Nutzung eines Out-of-Network-Anbieters besteht die Gefahr, dass Ihr Konto in Rechnung gestellt wird, was dazu führen kann, dass Sie einen viel höheren Prozentsatz der Rechnung bezahlen, als Sie vorhergesagt haben. Die Krankenversicherer werden eine Out-of-Network-Rechnung für etwa 15.000 US-Dollar prüfen und etwas zu dem Thema "Diese Gebühr ist viel zu hoch für diesen Service. Die Rechnung ist unangemessen. Die üblichere und üblichere Gebühr für diesen Service ist $ 10.000, also zahlen wir unseren Anteil von $ 10.000. "Leider können Sie stecken bleiben, indem Sie die Differenz von $ 5.000 zusätzlich zu Ihrer Kostenbeteiligung bezahlen. Erfahren Sie mehr dazu in " Balance Billing - Was es ist und wie es funktioniert ."
Wenn Sie in Netzwerken außerhalb des Netzwerks verhandeln, achten Sie darauf, den Unterschied zwischen dem, was Ihr Out-of-Network-Anbieter berechnet, und dem, was Ihr Gesundheitsplan für angemessen hält, zu berücksichtigen. Dies kann beinhalten, dass Ihr Gesundheitsplan einen Vertrag mit Ihrem Out-of-Network-Anbieter für eine einzelne Behandlungsphase zu einem bestimmten vereinbarten Tarif abschließt. Stellen Sie sicher, dass der Vertrag eine "keine Balance-Billing" -Klausel hat, so dass Sie nicht mit anderen Kosten als dem Selbstbehalt, Copay und Mitversicherung stecken bleiben.