Eine wirksame Behandlungsoption für manche Menschen
Verschiedene Kombinationen von DMARDs (krankheitsmodifizierende Antirheumatika) können zur Behandlung von rheumatoider Arthritis im Gegensatz zu einem einzelnen DMARD verschrieben werden. Die Dreifach-Therapie, die zu den Behandlungsoptionen gehört, bezieht sich auf die Verwendung von drei verschiedenen DMARDs; manchmal kann es sich auf zwei verschiedene DMARDs und ein niedrig dosiertes Glukokortikoid beziehen.
Was ist eine Dreifachtherapie?
Die übliche Kombination von DMARDs, die als Dreifachtherapie bei rheumatoider Arthritis verwendet werden, umfasst Methotrexat , Sulfasalazin (Markenname Azulfidine) und Hydroxychloroquin (Plaquenil).
Typischerweise würde zuerst eine einzelne DMARD (Monotherapie) versucht werden, aber wenn die Reaktion unzureichend ist, würden der Arzt und der Patient dann andere Behandlungsmöglichkeiten in Erwägung ziehen.
Wer sollte eine Triple-Therapie in Betracht ziehen?
Im Jahr 2012 empfahlen Behandlungsrichtlinien des American College of Rheumatology sowie der Canadian Rheumatology Association den Einsatz einer Kombinationstherapie mit DMARDs - einschließlich Dreifach-Therapie - für Menschen mit früher rheumatoider Arthritis, mit mäßiger bis schwerer Krankheitsaktivität, und eine schlechte Prognose. Dreifach-Therapie kann auch angemessen für diejenigen in Betracht gezogen werden, die eine unzureichende Reaktion auf einen DMARD hatten.
Die Empfehlungen der European League Against Rheumatism (EULAR) zur Behandlung von rheumatoider Arthritis im Jahr 2013 waren weniger eindeutig und erklärten einfach, dass für Patienten, denen noch nie eine DMARD verschrieben wurde, eine Monotherapie oder eine Kombinationstherapie angebracht sein könnte. Wenn die erste DMARD-Strategie fehlschlägt, kann ein Wechsel zu einem anderen DMARD in Betracht gezogen werden.
Die aktualisierten Richtlinien des American College of Rheumatology 2015 zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis geben an, dass bei früher rheumatoider Arthritis die Krankheitsaktivität bei DMARD-Monotherapie (mit oder ohne Glukokortikoid), DMARD-Kombination oder einem TNF-Hemmer oder einer anderen biologischen Substanz als TNF moderat bis hoch bleibt Inhibitor (ohne Präferenz für die Reihenfolge und mit oder ohne Methotrexat) sollte in Betracht gezogen werden, anstatt mit der Monotherapie fortzufahren.
(Anmerkung: Die Reihenfolge der Präferenzen fehlt, da es keine direkten Studien zu den Medikamenten gibt. Zukünftige Leitlinien könnten diesen Aspekt berücksichtigen.)
Was haben Studien über Triple-Therapie gezeigt?
Die ersten Studien, die den Nutzen einer Dreifachtherapie im Vergleich zur Monotherapie zeigten, erschienen in der wissenschaftlichen Literatur in den 1990er Jahren. Eine 1999 durchgeführte Studie untersuchte die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Dreifachtherapie (Methotrexat, Sulfasalazin und Plaquenil) und niedrig dosiertem Prednison im Vergleich zu Monotherapie mit oder ohne orales Prednison bei Menschen mit früher oder aktiver rheumatoider Arthritis. Es wurde festgestellt, dass die Dreifachtherapie wirksamer war, ohne hinsichtlich der Fähigkeit, eine Remission zu induzieren, weniger sicher als eine Monotherapie zu sein.
Eine im Jahr 2002 veröffentlichte Studie kam zu dem Schluss, dass bei Patienten mit rheumatoider Arthritis eine Dreifachtherapie mit Methotrexat, Sulfasalazin und Plaquenil gut verträglich und wirksamer war als eine Kombinationstherapie mit Methotrexat und Sulfasalazin. Die Triple-Therapie war gegenüber Methotrexat und Hydroxychloroquin "marginal überlegen".
Im Jahr 2010 kam ein systematischer Cochrane-Review und eine Meta-Analyse zu dem Schluss, dass zwischen den Strategien nur ein geringer Unterschied bestand, wobei eine Kombination aus Methotrexat-Monotherapie und Kombinationstherapie in Betracht gezogen wurde.
Insgesamt hörten 9 von 100 Menschen aufgrund von Nebenwirkungen auf, Methotrexat zu nehmen, während 14 von 100 die Einnahme von Methotrexat in Kombination mit einem anderen DMARD abbrachen.
Ergebnisse, die auf dem jährlichen wissenschaftlichen Treffen des American College of Rheumatology 2013 präsentiert wurden, zeigten, dass ein hoher Prozentsatz von Menschen mit rheumatoider Arthritis die Triple-Therapie nach ein oder zwei Jahren abbricht. Aussortieren, warum es eine hohe Rate der Unterbrechung gibt, ist nicht einfach, aber ein Grund kann sein, dass Leute weniger Pillen bevorzugen, nicht mehr Pillen.
Ist die Triple-Therapie oft vorgeschrieben?
Trotz ihrer Sicherheit und Wirksamkeit ist eine Dreifachtherapie in der klinischen Praxis nicht oft die erste Wahl, wenn Methotrexat allein unzureichend ist.
Gemeldet (Sparks JA et al.), Von 2009 bis 2014, 0,7 Prozent von etwa 25.000 Patienten mit rheumatoider Arthritis verschoben bis zu Triple-Therapie von ihrer ursprünglichen DMARD-Therapie. Im Vergleich dazu fügten 11,1 Prozent der Patienten zusätzlich zu ihrem DMARD ein biologisches Medikament hinzu. Das ist der Fall, obwohl die Studienergebnisse gezeigt haben, dass die Triple-Therapie ebenso wirksam ist wie die Biologika bei rheumatoider Arthritis - und sicherlich kostengünstiger.
Dreifach-Therapie (Methotrexat, Sulfasalazin, Plaquenil) ist deutlich weniger teuer als die Kombination von Methotrexat und Enbrel (Etanercept) - angeblich Tausende weniger pro Patient und Jahr. Es wurde vorgeschlagen, dass Tripel-Therapie vor einem biologischen, wie Enbrel aus Kostengründen getestet werden sollte. Der Schritt zu Enbrel kann später bei Patienten erfolgen, die auf eine Dreifachtherapie nicht ausreichend ansprechen.
Trotz der Kosteneffektivität der Dreifachtherapie ist in der klinischen Praxis ein TNF-Inhibitor die bevorzugte Wahl der Behandlung, wenn Methotrexat allein unzureichend ist. Interessanterweise wird sich mit der Entwicklung einer völlig neuen Arzneimittelkategorie, die als Biosimilars bekannt ist, dies wieder ändern. Ein Biosimilar ist ein biologisches Produkt, das seinem US-lizenzierten biologischen Referenzarzneimittel sehr ähnlich ist. Dies soll angeblich Behandlungen ermöglichen, die genauso wirksam sind wie biologische Medikamente zu einem günstigeren Preis. Vielleicht können Biosimilars der bevorzugte Weg sein, wenn Methotrexat allein versagt.
> Quellen:
> Katchamart, W et al. Cochrane-Bericht. Methotrexat allein gegenüber Methotrexat in Kombination mit anderen Medikamenten gegen rheumatoide Arthritis. 14. April 2010.
> Mottonen, TT et al. Kombination DMARD-Therapie einschließlich Kortikosteroide in der frühen rheumatoiden Arthritis. Klinische und experimentelle Rheumatologie. 1999.
> O'Dell, JR, et al. Therapien für aktive rheumatoide Arthritis nach Methotrexat-Versagen. New England Journal of Medicine. 25. Juli 2013.
> O'Dell, JR, et al. Behandlung von rheumatoider Arthritis mit Methotrexat und Hydroxychloroquin, Methotrexat und Sulfasalazin oder einer Kombination der drei Medikamente. Ergebnisse einer zweijährigen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studie. Arthritis & Rheumatologie 46: 1164-1170. 2002.
> Sparks, JA, et al. Kurzbericht: Intensivierung der Dreifachtherapie nach Behandlung mit nichtbiologischen Krankheitsmodifizierenden Antirheumatika bei rheumatoider Arthritis in den USA von 2009 bis 2014. Arthritis und Rheumatologie. 24. Juni 2016