Empfehlungen für die Verwendung von DMARDs und biologischen Drogen
Im Jahr 2012 aktualisierte das American College of Rheumatology (ACR) Empfehlungen zur Behandlung von rheumatoider Arthritis . Die ACR-Empfehlungen 2012 für den Einsatz von krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) und biologischen Arzneimitteln gegen rheumatoide Arthritis sind eine Aktualisierung der Empfehlungen aus dem Jahr 2008.
Die Updates 2012 adressierten:
- die Indikationen zum Starten oder Wechseln von DMARDs und biologischen Arzneimitteln
- die Verwendung von Biologika bei Hochrisikopatienten, einschließlich solcher mit Hepatitis, kongestiver Herzinsuffizienz und Malignität
- Tuberkulose-Screening für Patienten, die mit biologischen Medikamenten beginnen oder diese gerade einnehmen
- Impfung bei Patienten, die DMARDs oder biologische Arzneimittel einnehmen oder derzeit einnehmen
Die Empfehlungen basierten auf Literaturrecherchen von PubMed und der Cochrane Database of Systematic Reviews, klinischen Szenariotests und Expertenmeinungen. Die Literatur wurde nach 8 DMARDs durchsucht: Azathioprin (Imuran), Cyclosporin , Hydroxychloroquin (Plaquenil), Leflunomid (Arava), Methotrexat , Minocyclin (Minocin), Gold und Sulfasalazin (Azulfidine) - und 9 biologische Arzneimittel: Abatacept (Orencia) , Adalimumab (Humira), Anakinra (Kineret), Certolizumab Pegol (Cimzia), Etanercept (Enbrel), Golimumab (Simponi), Infliximab (Remicade), Rituximab (Rituxan) und Tocilizumab (Actemra). Aufgrund der seltenen Verwendung der Medikamente und des Fehlens neuer Daten aus den Durchsuchungen wurden Azathioprin, Cyclosporin, Gold und Anakinra nicht in die Empfehlungen aufgenommen.
Orencia, Rituxan, Kineret und Actemra sind biologische Nicht-TNF-Medikamente. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi und Cimzia sind TNF-Blocker.
Bei Patienten mit früher rheumatoider Arthritis (definiert als rheumatoide Arthritis für weniger als 6 Monate) und Patienten mit bekannter rheumatoider Arthritis, die mit einem DMARD oder einem biologischen Medikament behandelt werden, ist das Ziel der Behandlung eine niedrige Krankheitsaktivität oder Remission.
Starten oder Wechseln von DMARDs und biologischen Drogen
- Eine DMARD-Monotherapie (Behandlung mit einem einzelnen Arzneimittel) wurde für Patienten mit früher rheumatoider Arthritis mit geringer Krankheitsaktivität oder mit mäßiger / hoher Krankheitsaktivität in Abwesenheit von schlechten prognostischen Merkmalen (dh schlecht vorhergesagter Krankheitsverlauf) empfohlen.
- Die DMARD-Kombinationstherapie wurde für Patienten mit früher rheumatoider Arthritis mit mäßiger oder hoher Krankheitsaktivität und schlechten prognostischen Merkmalen empfohlen.
- Die Verwendung eines TNF-Blockers mit oder ohne Methotrexat wurde für Patienten mit frühzeitiger rheumatoider Arthritis mit hoher Krankheitsaktivität und schlechten prognostischen Merkmalen empfohlen. Wenn der TNF-Blocker Infliximab (Remicade) ist, sollte er jedoch mit Methotrexat verwendet werden.
- Bei Patienten mit bekannter rheumatoider Arthritis sollte, wenn nach 3 Monaten einer DMARD-Monotherapie der Patient von einer niedrigen Krankheitsaktivität auf eine moderate oder hohe Krankheitsaktivität zurückgeht, Methotrexat, Hydroxychloroquin oder Leflunomid (Arava) hinzugefügt werden.
- Nach 3-monatiger Methotrexat- oder Methotrexat / DMARD-Kombinationstherapie einen weiteren Nicht-Methotrexat-DMARD hinzufügen oder zu einem anderen Nicht-Methotrexat-DMARD wechseln, wenn der etablierte Patient noch eine moderate bis hohe Krankheitsaktivität aufweist - oder zu einem TNF-Blocker, Abatacept ( Orencia) oder Rituximab (Rituxan).
- Wenn der Patient nach 3 Monaten Behandlung mit einem TNF-Blocker eine moderate / hohe Krankheitsaktivität hat, die mit fehlender Reaktion oder dem Verlust des Nutzens aus der Behandlung zusammenhängt, wird der Wechsel zu einem anderen TNF-Blocker oder einem Nicht-TNF-Biologikum empfohlen.
- Wenn nach 6-monatiger Behandlung mit einem Nicht-TNF-Biologikum eine mäßige / hohe Krankheitsaktivität aufgrund von fehlender Reaktion oder Verlust des Nutzens vorliegt, sollte der Patient auf einen anderen Nicht-TNF-Biologen oder einen TNF-Blocker umgestellt werden.
- Wenn der Patient aufgrund eines schwerwiegenden unerwünschten Ereignisses eine hohe Krankheitsaktivität aufweist und einen TNF-Blocker nicht erreicht, wird der Wechsel zu einem Nicht-TNF-Biologikum empfohlen.
- Wenn der Patient eine moderate / hohe Krankheitsaktivität aufweist und aufgrund eines nicht schwerwiegenden unerwünschten Ereignisses einen TNF-Blocker nicht erreicht, wird der Wechsel zu einem anderen TNF-Blocker oder einem Nicht-TNF-Biologikum empfohlen.
- Wenn der Patient eine mittlere / hohe Krankheitsaktivität aufweist, nachdem er aufgrund eines unerwünschten Ereignisses einen Nicht-TNF-Biologikum nicht erhalten hat, wird der Wechsel zu einem anderen Nicht-TNF-Blocker oder einem TNF-Blocker empfohlen.
Verwendung von Biologika bei Patienten mit rheumatoider Arthritis mit Hepatitis, Malignität oder kongestiver Herzinsuffizienz
- Etanercept (Enbrel) wird für Patienten mit rheumatoider Arthritis mit Hepatitis C empfohlen.
- Biologische Arzneimittel werden nicht für Patienten mit rheumatoider Arthritis mit unbehandelter chronischer Hepatitis B oder bestimmten behandelten Patienten mit chronischer Hepatitis B empfohlen.
- Der Beginn oder die Wiederaufnahme einer biologischen Behandlung wird für Patienten empfohlen, die vor mehr als 5 Jahren wegen solider maligner Erkrankungen behandelt wurden, oder für Patienten, die vor mehr als 5 Jahren wegen Hautkrebs ohne Melanom behandelt wurden.
- TNF-Blocker werden nicht für Patienten mit rheumatoider Arthritis mit mittelschwerer oder schwerer kongestiver Herzinsuffizienz empfohlen.
Tuberkulose (TB) Screening
- Das Screening auf eine latente TB-Infektion wird für Patienten mit rheumatoider Arthritis empfohlen, die eine biologische Behandlung in Betracht ziehen.
- Unabhängig von Risikofaktoren für eine latente TB-Infektion sollte der Tuberkulin-Hauttest oder der Interferon-Gamma-Release-Test bei Patienten durchgeführt werden, die bereit sind, eine biologische Behandlung zu beginnen.
Impfungen für Patienten, die DMARDs oder biologische Arzneimittel erhalten oder erhalten
- Getötete Impfstoffe (Pneumokokken, Influenza und Hepatitis B), rekombinante (humane Papillomaviren) und abgeschwächte Lebendimpfstoffe (Herpes Zoster) sollten verabreicht werden, bevor ein DMARD oder ein biologisches Medikament begonnen wird.
- Falls noch nicht geschehen, sollten die abgetöteten oder rekombinanten Impfstoffe an Patienten verabreicht werden, die bereits eine DMARD oder ein biologisches Medikament einnehmen.
- Der Herpes-Zoster-Impfstoff kann denjenigen gegeben werden, die bereits einen DMARD einnehmen.
UPDATE - 2015 ACR Richtlinien zur Behandlung von rheumatoider Arthritis
Die Leitlinien wurden 2015 erneut als Aktualisierung der Leitlinien 2012 veröffentlicht. Die Leitlinie 2015 behandelt die Anwendung von traditionellen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs), biologischen Wirkstoffen, Xeljanz (Tofacitinib) und Glucocorticoiden in frühen (weniger als 6 Monate) und etablierten (6 Monate oder länger) rheumatoiden Arthritis. Ebenfalls in der Leitlinie 2015 enthalten sind Empfehlungen zur Anwendung eines " treat-to-target" -Ansatzes , Tapering und Absetzen von Medikamenten sowie der Einsatz von biologischen Wirkstoffen und DMARDs bei Patienten mit Hepatitis, kongestiver Herzinsuffizienz, Malignomen und schweren Infektionen.
Die Leitlinie befasst sich mit der Verwendung von Impfstoffen bei Patienten, die DMARDs oder biologische Arzneimittel erhalten oder erhalten, Tuberkulose-Screening bei Patienten, die biologische Wirkstoffe oder Tofacitinib erhalten oder erhalten, und Laborüberwachung für traditionelle DMARDs. Die Richtlinie enthält 74 Empfehlungen, von denen 23% als stark und 77% als bedingt gelten. Sie können es hier finden: 2015 American College of Rheumatology Leitlinie für die Behandlung von rheumatoider Arthritis.
Quelle:
Update der 2008 ACR Empfehlungen für die Verwendung von DMARDs und Biologics bei der Behandlung von rheumatoider Arthritis. Arthritis Pflege und Forschung. pp. 625-639. Singh JA et al. Mai 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 American College of Rheumatology Leitlinie für die Behandlung von rheumatoider Arthritis Singh JA et al. Arthritis Pflege & Forschung DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf