Aktuelle Leitlinien des US-Gesundheitsministeriums
Es war 1994, in der bahnbrechenden ACTG 076-Studie, dass die Forscher zweifelsfrei bewiesen, dass der Einsatz eines einzelnen antiretroviralen Medikaments (AZT) während und nach der Schwangerschaft das Risiko einer HIV-Übertragung von Mutter zu Kind erstaunlich reduzieren kann 67 Prozent. In den letzten Jahren, mit dem Eingriff der antiretroviralen Therapie (ART) , ist diese Zahl nun näher bei 98 Prozent.
Heute umfasst die Prävention der Mutter-Kind-Übertragung (auch als vertikale Übertragung bezeichnet) alle Schwangerschaftsstadien, von der pränatalen bis zur postnatalen Betreuung. Der Schlüssel zum Erfolg ist ein frühes Eingreifen. Durch die Verabreichung von ART über einen längeren Zeitraum vor der Lieferung - und nicht zum Zeitpunkt der Entbindung - haben Mütter eine viel größere Chance, HIV auf nicht nachweisbare Spiegel zu unterdrücken, wodurch das Übertragungsrisiko minimiert wird.
Reduzierung des vorgeburtlichen Übertragungsrisikos
Die vorgeburtlichen Richtlinien für ART sind im Wesentlichen die gleichen für schwangere Frauen mit HIV wie für diejenigen, die nicht schwanger sind, mit ein paar Modifikationen aufgrund von Bedenken über bestimmte antiretrovirale Medikamente.
Für Frauen, die sich noch nicht in Therapie befinden, empfiehlt das US-Ministerium für Gesundheit und Sozialdienste (DHHS) die Verwendung von Retrovir (AZT, Zidovudin) plus Epivir (3TC, Lamivudin) als Rückgrat der ART der ersten Wahl . Dies liegt daran, dass nukleosidische Reverse-Transkriptase-Hemmer (NRTIs) wie Retrovir nachweislich die Plazentaschranke besser durchdringen und dem ungeborenen Kind einen besseren Schutz vor HIV bieten.
Die Leitlinien empfehlen derzeit nicht, Sustiva (Efavirenz) oder Sustiva-basierte Medikamente wie Atripla während der Schwangerschaft zu verwenden, obwohl dies weitgehend als Vorsichtsmaßnahme gilt. Während frühe Tierstudien eine hohe Rate von Sustiva-bedingten Geburtsfehlern gezeigt hatten, wurde dies bei Menschen nicht beobachtet.
Wenn bei einer Frau, die sich bereits auf Sustiva befindet, eine Schwangerschaft bestätigt wird, wird empfohlen, dass das Medikament nur innerhalb der ersten fünf bis sechs Wochen der Empfängnis geändert wird. Danach wird eine Änderung nicht als notwendig erachtet.
Andere Überlegungen umfassen:
- Viramune (Nevirapin) sollte bei Frauen mit einer CD4-Zellzahl über 250 Zellen / μl wegen des erhöhten Risikos einer potenziell lebensbedrohlichen Hepatotoxizität nicht angewendet werden.
- Intelence (Etravirin), Edurant (Rilpivirin), Aptivus (Tipranavir), Selzentry (Maraviroc), Lexiva (Fosamprenavir) und Fuzeon (Enfuvirtid) werden derzeit aufgrund unzureichender Daten zu ihrer Sicherheit und Wirksamkeit nicht empfohlen.
- Viracept (Nelfinavir) und Crixivan (Indinavir) werden aufgrund suboptimaler Serumspiegel während der Schwangerschaft nicht empfohlen, es sei denn, es sind keine anderen Optionen verfügbar.
Verringerung des Übertragungsrisikos während der Lieferung
Zu Beginn der Wehen sollten Frauen, die sich in der pränatalen ART befinden, ihre Medikamente weiterhin so lange wie möglich einnehmen. Wenn jedoch eine Frau, die sich zur Zeit der Geburt präsentiert, HIV-positiv ist, aber entweder keine vorgeburtliche antiretrovirale Therapie erhalten hat ODER eine Viruslast von mehr als 400 Kopien / μl hat, würde intravenös verabreichtes Zidovudin während des gesamten Arbeitsverlaufs kontinuierlich verabreicht werden .
Nach Angaben der US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sind ungefähr 30 Prozent der Frauen in den USA während der Schwangerschaft nicht auf HIV getestet. Darüber hinaus erhalten 15 Prozent der HIV-Infizierten entweder keine oder nur eine minimale Schwangerschaftsvorsorge, während 20 Prozent die Behandlung erst spät im dritten Trimester beginnen.
In Abwesenheit einer antiretroviralen Behandlung wird das Risiko einer vertikalen Übertragung auf 25 bis 30 Prozent geschätzt.
Art der Lieferung Empfehlungen
Der Nachweis hat gezeigt, dass ein geplanter Kaiserschnitt ein weitaus geringeres Risiko für eine Übertragung darstellt als eine vaginale Entbindung.
Durch die Durchführung eines Kaiserschnitts vor Beginn der Wehen (und dem Bruch der Amnionmembranen) ist es weniger wahrscheinlich, dass das Neugeborene infiziert wird - insbesondere in Fällen, in denen die Mutter keine virale Suppression erreichen konnte.
Die DHHS empfiehlt, dass eine Kaiserschnitt-Geburt in der 38. Schwangerschaftswoche bei der Mutter geplant ist
- hat ART im Laufe ihrer Schwangerschaft nicht erhalten, oder
- hat eine Viruslast von mehr als 1.000 Kopien / μl nach 36 Schwangerschaftswochen.
Im Gegensatz dazu kann eine vaginale Entbindung für Mütter durchgeführt werden, die nach 36 Schwangerschaftswochen eine nicht nachweisbare Viruslast erreicht haben. Das Übertragungsrisiko für diese Mütter liegt in der Regel unter 1 Prozent.
Für den Fall, dass sich eine Frau nach dem Bruch von Membranen und mit einer Viruslast von mehr als 1.000 Kopien / μl vorstellt, wird im Allgemeinen intravenöses Zidovudin verabreicht, manchmal unter Verwendung von Oxytocin, um die Abgabe zu beschleunigen.
Postnatale Empfehlungen
Bei der Entbindung sollte Retrovir Sirup dem Neugeborenen innerhalb von sechs bis zwölf Stunden nach der Geburt verabreicht werden, danach alle 12 Stunden für die nächsten sechs Wochen. Die Dosierung wird kontinuierlich angepasst, während das Kind wächst. Eine orale Viramune-Suspension kann auch verschrieben werden, wenn die Mutter während der Schwangerschaft keine ART erhalten hat.
Ein qualitativer HIV-PCR-Test sollte dann für den Säugling an 14 bis 21 Tagen, 1 bis 2 Monaten und 4 bis 6 Monaten angesetzt werden. Die qualitative PCR testet auf das Vorhandensein von HIV im Blut des Säuglings, im Gegensatz zum Standard- ELISA , der auf HIV-Antikörper testet. Da Antikörper weitgehend von der Mutter "vererbt" werden, kann ihre Anwesenheit nicht feststellen, ob bei dem Baby eine Infektion aufgetreten ist.
Wenn das Kind nach ein bis zwei Monaten negativ getestet wird, wird mindestens einen Monat später eine zweite PCR durchgeführt. Ein zweites negatives Ergebnis würde als Bestätigung dafür dienen, dass keine Infektion aufgetreten ist.
Umgekehrt wird bei einem Säugling nur HIV diagnostiziert, nachdem zwei positive PCR-Tests erhalten wurden. Falls das Kind HIV-positiv ist, würde ART sofort verschrieben werden, zusammen mit einer Bactrim-Prophylaxe (zur Verhinderung der Entwicklung einer PCP-Pneumonie).
Stillen oder nicht stillen?
Die lang-und-kurze Antwort lautet, dass Mütter mit HIV in den USA das Stillen vermeiden sollten, selbst wenn sie in der Lage sind, eine vollständige Virussuppression aufrechtzuerhalten. In entwickelten Ländern wie den USA, in denen Säuglingsanfangsnahrung sicher und leicht verfügbar ist, stellt das Stillen ein vermeidbares Risiko dar, das wohl die assoziativen Vorteile überwiegt (z. B. mütterliche Bindung, kindliche Immunverfassung usw.).
Während die Forschung über die Verwendung von antiretroviralen Medikamenten während der Stillzeit begrenzt ist, haben einige Studien in Afrika nach sechsmonatiger Stillzeit Übertragungsraten zwischen 2,8 Prozent und 5,9 Prozent gezeigt.
Das Vorkauen (oder Vorkauen) von Nahrung für Säuglinge wird auch nicht für HIV-positive Eltern oder Betreuer empfohlen. Während es nur eine Handvoll bestätigter Fälle von Übertragung durch Vorkauen gibt, gibt es ein Potenzial aufgrund der Zahnfleischbluten und Wunden, die aus schlechter Zahnhygiene sowie Schnitte und Abschürfungen entstehen können, die während des Zahnens auftreten.
> Quellen:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Reduktion der Übertragung des humanen Immunschwächevirus vom Mutter-Kind-Typ 1 mit Zidovudin-Behandlung. Studiengruppe des pädiatrischen AIDS Clinical Trials Group Protocol 076." New England Journal of Medicine. 3. November 1994; 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A. "et al." Prämestikation als eine Route der pädiatrischen HIV-Übertragung: Fall-Kontrolle und Querschnittsuntersuchungen. " Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. 12. Februar 2012; 59 (2): 207-212.
> Lesen Sie J. und Newell, M. "Wirksamkeit und Sicherheit des Kaiserschnitts zur Prävention der Mutter-Kind-Übertragung von HIV-1 (Review)." Cochrane Datenbank systematischer Reviews. 9. Oktober 2005; (4): CD005479.
> US-Zentren für Seuchenkontrolle und -prävention (CDC). "HIV unter schwangeren Frauen, Säuglingen und Kindern." Atlanta, Georgia.
> US-Ministerium für Gesundheit und Soziales (DHHS). "Empfehlungen für die Verwendung von antiretroviralen Medikamenten bei schwangeren HIV-1-infizierten Frauen für die Gesundheit der Mütter und Interventionen zur Verringerung der perinatalen HIV-Übertragung in den Vereinigten Staaten." Rockville, Maryland. Update veröffentlicht am 21. Mai 2013.