Bessere Gesundheit, geringeres Übertragungsrisiko unter den Vorteilen
Am 30. September 2015 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) ihre globalen HIV-Behandlungsrichtlinien überarbeitet, um die sofortige Einleitung einer antiretroviralen Therapie (ART) zum Zeitpunkt der Diagnose zu empfehlen.
Bis vor kurzem gab es unter politischen Entscheidungsträgern und Forschern eine andauernde Debatte darüber, ob ART sofort oder verzögert begonnen werden sollte, bis die Immunfunktion des Patienten unter eine bestimmte numerische Schwelle fällt (gemessen an der CD4-Zahl der Person).
Befürworter der unmittelbaren ART wiesen auf Daten hin, die zeigten, dass eine frühzeitige Intervention den langfristigen Schaden, den HIV dem Immunsystem einer Person zufügen kann, verringert - Schäden, die das Risiko langfristiger Erkrankungen exponentiell erhöhen könnten. Kritiker warnten, dass es keine Beweise dafür gäbe, ob der Beginn der ART über den derzeit empfohlenen Schwellenwert (CD4-Counts unter 500 Zellen / ml) einen wirklichen Wert für die Krankheitsauswirkungen oder die Lebensspanne eines Patienten hätte.
Die Änderung in der WHO-Politik wird mehr als doppelt so viele Menschen betreffen wie ART, von derzeit 15 Millionen bis zu einer weltweiten HIV-Bevölkerung von 37 Millionen.
START-Studie transformiert die globale HIV-Politik
Am 27. Mai 2015 haben Wissenschaftler des Nationalen Instituts für Allergien und Infektionskrankheiten (NIAID) die seit langem bestehende Debatte beendet, indem sie die Studie "Strategisches Timing der antiretroviralen Behandlung" (START) mehr als ein Jahr zu früh abbrachen Hinweise darauf, dass die Diagnosebehandlung unabhängig von der CD4-Zahl bei Patienten mit HIV erhebliche Vorteile brachte.
Die Studie, an der 4.685 HIV-infizierte Männer und Frauen im Alter von 18 Jahren und älter teilnahmen, sollte Ende 2016 abgeschlossen werden, wurde jedoch vorzeitig beendet, als die Zwischenergebnisse eine bemerkenswerte Verringerung der Zahl schwerer Erkrankungen um 53% zeigten Wer wurde sofort gegen diejenigen behandelt, deren ART verzögert war.
Die Ergebnisse waren in allen Studienarmen konsistent, unabhängig davon, ob die Patienten aus Ländern mit hohem, niedrigem oder mittlerem Einkommen stammten.
Als Reaktion darauf gaben Wissenschaftler und politische Entscheidungsträger am 19. Juli 2015 eine offizielle Stellungnahme heraus, die den Vancouver Consensus als den sofortigen Beginn der ART bei allen Patienten einstufte. In ihrer Stellungnahme erläuterte die Gruppe die Gründe, aus denen ART bei der Diagnose zu besseren Ergebnissen bei Patienten mit HIV führte.
Frühe Behandlung reduziert die Auswirkungen von Langzeit-Entzündung
Vor der START-Studie waren viele Forscher vorsichtig bei der Behandlung von HIV nach Diagnose, da die Mortalitätsraten für Patienten, die mit einer ART oberhalb von CD4-Zählungen von 350 Zellen / ml begannen, im Wesentlichen dieselbe Lebenserwartung aufwiesen wie die Allgemeinbevölkerung. Warum, so argumentierten sie, sollten wir unvorhergesehene Behandlungskomplikationen riskieren, wenn der Beginn bei höheren CD4-Zahlen keinen zusätzlichen Vorteil in Bezug auf die Verlängerung der Lebenszeit bietet?
Allein auf der Grundlage der Sterblichkeit scheint dies ein faires Argument zu sein. In Bezug auf die tatsächliche Krankheit sprechen die Fakten jedoch anders.
Im Verlauf einer Infektion wird der Körper in Gegenwart eines infektiösen Agens wie HIV einer Entzündungsreaktion unterzogen. Unbehandelt kann die andauernde, anhaltende Entzündung oft irreparable Schäden an Zellen und Körpergewebe verursachen.
Da HIV eine chronische Krankheit ist, können selbst hartnäckige, niedriggradige Entzündungen eine vorzeitige Alterung der Zellen verursachen - bekannt als vorzeitige Seneszenz oder "Entzündungen" -, die für die höheren Raten von Herzkrankheiten und Krebs bei Menschen mit HIV verantwortlich sind. 15 Jahre früher als bei nicht infizierten Kollegen.
Selbst bei Menschen mit einer genetischen Resistenz gegen HIV - bekannt als "elite controllers" - führt der Einfluss einer chronischen Entzündung zu weit schlechteren Ergebnissen und einer höheren Krankheitsrate im Vergleich zu Personen mit ART mit vollständig unterdrücktem Virus .
Einfach gesagt, indem Sie eine Person in den frühesten Stadien der Infektion auf ART setzen, ersparen Sie dieser Person die unnötige Auswirkung der Entzündung, die mit unbehandelter Krankheit verbunden ist.
Verzögern lässt nur zu, dass die Entzündung für etwa 5-10 Jahre ungehindert anhält.
Neuere Medikamente bieten geringere Toxizität, verbesserten Widerstand
Viele der Bedenken in Bezug auf eine langfristige Arzneimittelexposition basierten auf den Erfahrungen mit antiretroviralen Medikamenten früherer Generationen, bei denen eine weit verbreitete Anwendung oft zu unvorhergesehenen nachteiligen Auswirkungen auf den Patienten führte.
Medikamente wie Stavudin beispielsweise verursachten bei Patienten eine hohe Rate an Arzneimittelvergiftungen, die von Lipodystophie (der unschönen Umverteilung von Körperfett) über Neuropathie (die schmerzhafte Schädigung von Nervenzellen) bis hin zu Laktatazidose (möglicherweise lebensbedrohlich) reichten Ansammlung von Milchsäure).
In ähnlicher Weise wiesen viele der früheren antiretroviralen Arzneimittel schlechte Arzneimittelresistenzprofile auf. Die Anwendung von Nevirapin in der Monotherapie - eine kurzlebige Praxis im Jahr 2002, die die Übertragung von Mutter auf Kind verhinderte - führte zu hohen Nevirapinresistenzraten, manchmal nach einer Einzeldosis.
Diese Bedenken wurden weitgehend durch Medikamente der neueren Generation abgeschwächt, die nicht nur geringere Nebenwirkungsprofile, sondern weit geringere Tablettenbelastungen und eine größere "Vergebung" (dh die Fähigkeit, therapeutische Wirkstoffspiegel beizubehalten, selbst wenn Dosen versäumt werden) bieten.
Darüber hinaus sind die Befürchtungen hinsichtlich der Übertragung von Resistenzen - der Übergang des Widerstands von einer Person zur nächsten - weitgehend zum Erliegen gekommen. Aktuelle Daten der Weltgesundheitsorganisation deuten auf eine Transmissionswiderstandsrate von etwa 7% in Ländern mit niedrigem bis mittlerem Einkommen hin ( etwa die Hälfte der in den USA und in Europa
In Ländern mit höherem Einkommen ist die übertragene Arzneimittelresistenz häufiger mit den Drogen der früheren Generation verbunden, die 10-15 Jahre früher als in den meisten Entwicklungsländern in diese Bevölkerungen eingeführt wurden.
Ähnliche Studien haben gezeigt, dass HIV-Virulenz in Ländern mit niedrigem Einkommen , wo die Hauptlast von Infektionen bekannt ist, viel niedriger ist, zum großen Teil aufgrund der Tatsache, dass im Vergleich zu den USA und Europa weit weniger Menschen in Therapie genommen wurden.
Behandlung auf Diagnose kann die Verbreitung von HIV verringern
Treatment as Prevention (TasP) ist eine präventive Strategie, die darauf abzielt, die sogenannte "community viral load" zu reduzieren, indem eine Bevölkerungsgruppe auf ART gesetzt wird. Dadurch wird die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung signifikant verringert, da mehr Menschen in der Lage sind, die virale Aktivität vollständig zu unterdrücken .
Die Strategie wird weitgehend durch Beweise aus San Francisco gestützt, einer Stadt, in der zwischen 2006 und 2008 aufgrund der breiten Abdeckung durch antiretrovirale Medikamente ein Rückgang der HIV-Infektionen um 30-33% zu verzeichnen war. Auf der Grundlage dieser Ergebnisse haben Beamte der Stadt Anfang 2010 eine Politik der ART zur Diagnose eingeführt.
Eine Studie aus der chinesischen Provinz Henan aus dem Jahr 2015 zeigte ebenfalls, dass das Übertragungsrisiko bei serodiskordanten Paaren (dh ein HIV-positiver Partner und ein HIV-negativer Partner) von 2006-2009 um 67% auf fast 80% reduziert wurde HIV-infizierte Partner wurden auf ART gesetzt.
Bei der Umsetzung einer globalen ART-Politik zur Diagnose glauben die meisten Gesundheitsbehörden, dass ähnliche Vorteile auch in Hochprävalenzpopulationen wie Südafrika erzielt werden könnten, wo die Raten neuer Infektionen trotz steigender ART-Einschreibungen weiter steigen.
Ob die globalen Behörden angesichts stagnierender finanzieller Beiträge der wohlhabenderen G8-Staaten diese Ziele erreichen können, ist eine ganz andere Frage. Mit über 35 Millionen Menschen, die heute mit HIV infiziert sind - und rund 13 Millionen Menschen mit ART - besteht die größere Herausforderung darin, die Behandlung in Ländern auszuweiten, in denen die Gesundheitsinfrastrukturen bestenfalls unsicher sind.
Quellen:
Nationale Gesundheitsinstitute (NIH). "Beginn der antiretroviralen Therapie verbessert früh die Ergebnisse für HIV-infizierte Personen." Bethesda, Maryland; ausgestellt am 27. Mai 2015
Hasse, B ;; Ledergerber, B .; Egger, M., et al. "Altern und (nicht HIV-assoziierte) Co-Morbidität bei HIV-positiven Personen: Die Schweizer Kohortenstudie (SHCS)." 18. Konferenz über Retroviren und opportunistische Infektionen (CROI). Boston, Massachusetts; 27. Februar bis 2. März 2011; Zusammenfassung 792.
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Human Sciences Ressourcenrat (HSRC). " Südafrikanische nationale HIV Prävalenz , Incidence and Behaviour Survey, 2012." Pretoria, Südafrika; ausgestellt am 1. Dezember 2012