Kann die UN-Strategie die HIV-Epidemie beenden?

Die Politik fordert ein Ende der Epidemie bis 2030

Das gemeinsame Programm der Vereinten Nationen für HIV / Aids (UNAIDS) hat kühne, neue Ziele angekündigt, die darauf abzielen, die weltweite AIDS-Epidemie im Jahr 2014 zu beenden. Die als 90-90-90-Strategie bezeichnete Initiative beschreibt die Mittel, um drei vorläufige Ziele zu erreichen Ziele bis zum Jahr 2020:

1. 90 Prozent der Menschen, die mit HIV leben, durch erweiterte Tests zu identifizieren.
2. 90 Prozent der positiv identifizierten Personen auf antiretrovirale Therapie setzen .

1. Um sicherzustellen, dass 90 Prozent der Therapeuten in der Lage sind, nicht nachweisbare Viruslasten zu erreichen, die auf einen Behandlungserfolg hindeuten.

Es ist bekannt, dass Menschen mit HIV durch das Erreichen dieses Grades an viraler Suppression das Virus viel seltener an andere weitergeben. Indem sie dies auf globaler Ebene tun, glauben die UNAIDS-Beamten fest daran, dass die Epidemie bereits im Jahr 2030 erfolgreich beendet werden kann.

Aber ist es wirklich so einfach wie all das?

Selbst die eifrigsten Befürworter der Strategie erkennen an, dass solche Ziele in der Geschichte der öffentlichen Gesundheit noch nie erreicht wurden. Im selben Atemzug werden die meisten jedoch auch zustimmen, dass ohne die aggressive Ausweitung der bestehenden nationalen HIV-Programme das Zeitfenster für die Eindämmung dieser globalen Krise nahezu verloren gehen könnte.

Diese letztere Realität führte schließlich zur Verabschiedung der 90-90-90-Strategie auf einem Hochrangigen Treffen der Vereinten Nationen über AIDS, das im Juni 2016 in New York stattfand.

Wo wir heute sind

Laut einem UNAIDS-Bericht 2016 wurden zwar in den Jahren vor der Annahme des Berichts 2016 beeindruckende Fortschritte erzielt, die Fortschritte waren jedoch keineswegs einheitlich.

Positiv ist zu vermerken, dass schätzungsweise 17 Millionen Menschen im Jahr 2015 eine HIV-Behandlung erhalten haben, fast doppelt so viele wie 2011.

Insgesamt kennen fast 57 Prozent der HIV-Infizierten ihren Status, ein Trend, der uns auf dem besten Weg ist, das 90-Prozent-Testziel bis 2020 zu erreichen.

Weniger als die Hälfte der mit HIV diagnostizierten Patienten (46 Prozent) wird derzeit behandelt, während nur 38 Prozent (vor allem aufgrund von Behandlungslücken und inkonsistenter Pflege) nicht nachweisbare Viruslast erreichen. Angesichts der Unterfinanzierung und des mangelnden Engagements der Geber, die die Ausweitung globaler Programme behindern könnten, könnte die Fähigkeit, diese Zahlen zu verbessern, wahrscheinlich dramatisch unterschritten werden.

Selbst in den USA liegen die nationalen Zahlen deutlich unter den von den Vereinten Nationen festgelegten Werten. Die Zentren für Seuchenkontrolle und -prävention berichten, dass von den 1,2 Millionen mit HIV lebenden Amerikanern 86 Prozent diagnostiziert wurden, 36 Prozent in Behandlung sind. und nur 30 Prozent sind viral unterdrückt.

(Diese Zahlen wurden 2016 von der New Yorker Abteilung für Gesundheit und psychische Hygiene angefochten, die behauptete, dass von den 819.200 Amerikanern, die mit HIV leben, 86 Prozent diagnostiziert wurden, 68 Prozent erhielten eine Behandlung und 55 Prozent wurden viral unterdrückt.)

Aus globaler Sicht haben die UNAIDS-Berichte sowohl Lichtblicke als auch Besorgnis erregende Bereiche bei der Erreichung der 90-90-90-Ziele hervorgehoben:

• Insgesamt sind Mitteleuropa, Westeuropa und Nordamerika am besten geeignet, wobei 86 Prozent der HIV-Bevölkerung positiv identifiziert, 56 Prozent behandelt und 47 Prozent eine nicht nachweisbare Viruslast erreicht haben.
• In Subsahara-Afrika, einer Region, die 67 Prozent aller weltweiten Infektionen ausmacht, waren die Fortschritte in vielen der am stärksten betroffenen Länder beeindruckend. Botswana, Ruanda, Malawi, Swasiland, Kenia und Lesotho sind auf einem guten Weg Fast-Track-Ziele.
• In ähnlicher Weise sind Asien, Thailand und Kambodscha ihren 2020-Zielen weit voraus, während China bereits eine beeindruckende 91-prozentige Rate an viraler Unterdrückung bei seiner behandelten Bevölkerung gemeldet hat.

• Im Hinblick auf die Behandlungserbringung weisen Lateinamerika und die Karibik insgesamt die höchste Abdeckung auf (55 Prozent), wobei Brasilien berichtet, dass mehr als 80 Prozent seiner HIV-Bevölkerung identifiziert wurden und mehr als 85 Prozent viral unterdrückt werden.
• Im Gegensatz dazu haben in anderen Teilen Lateinamerikas - wie auch in Osteuropa, Westafrika, Ostafrika und Zentralafrika - höhere Raten von HIV-Tests weder zu höheren Behandlungsraten noch zu einer Virussuppression geführt. Der Zugang zu Versorgungs- und Lieferkettenversagen behindert weiterhin den Fortschritt in diesen Regionen.
• Noch schlimmer sind Osteuropa, Russland und Zentralasien, wo der injizierende Drogenkonsum weiterhin die Infektionsrate antreibt . Barrierefreiheit in diesen Regionen (einschließlich Homophobie und Kriminalisierung ) haben zu einem dramatischen Anstieg der jährlichen Infektionsrate geführt.

Die Kosten für das Treffen der 90-90-90 Ziele

Um die Ziele von 90-90-90 zu erreichen, müssen laut UNAIDS-Beamten die internationalen Finanzmittel bis 2017 auf geschätzte 19,3 Milliarden US-Dollar steigen. Nach diesem projizierten Höchststand werden die jährlichen Kosten bis 2020 auf rund 18 Milliarden US-Dollar sinken projizierte Umkehrungen der Infektionsraten.

Sollten die Programmziele erreicht werden, könnten die Vorteile enorm sein, wie eine Studie des Harvard University Center for AIDS Research aus dem Jahr 2016 zeigt. Der Studie zufolge könnte die Umsetzung der Strategie in Südafrika - dem Land mit der weltweit größten HIV-Belastung - 73.000 Infektionen und 1,2 Millionen Todesfälle über fünf Jahre sowie zwei Millionen Infektionen und 2,5 Millionen Todesfälle innerhalb von zehn Jahren verhindern.

Während die Kosten für die Umsetzung allein in Südafrika auf sage und schreibe 15,9 Milliarden Dollar begrenzt waren, wurde die Kostenwirksamkeit des Plans (in Bezug auf weniger Krankenhausaufenthalte, Todesfälle und Mütterwaisen) als Rechtfertigung für die hohen Kosten angesehen.

Während die Finanzierungsziele wie diese angesichts der langfristigen Vorteile für die nationalen Gesundheitssysteme vernünftig erscheinen mögen, ist die einfache Wahrheit, dass die globalen Beiträge von Jahr zu Jahr weiter zurückgegangen sind. Allein von 2014 bis 2015 gingen die internationalen Spenden um mehr als eine Milliarde Dollar von 8,62 Milliarden Dollar auf 7,53 Milliarden Dollar zurück.

Selbst die USA, die nach der Obama-Regierung weiterhin die größten Beiträge zur globalen HIV-Initiative leisten, sind seit 2011 flach. Die meisten Experten gehen davon aus, dass dieser Trend anhalten wird. Viele im Kongress fordern die "Neuausrichtung" von Mittel statt einer Erhöhung der gesamten AIDS-Ausgaben.

Um die Ziele von 90-90-90 zu erreichen, müsste der Beitrag der USA im laufenden Finanzierungszyklus leider um mindestens 2 Milliarden Dollar steigen.

So wie es derzeit ist, haben die USA zugestimmt, für jeweils zwei von anderen Ländern einen Dollar zu zahlen, aber nur bis zu einer harten Obergrenze von 4,3 Milliarden Dollar (oder ein Drittel des Ziels des Globalen Fonds von 13 Milliarden Dollar). Dies bedeutet tatsächlich eine Reduzierung der Obergrenze von den vorherigen 5 Milliarden Dollar, mit nur marginaler Steigerung von 7 Prozent gegenüber dem vorherigen Beitrag von 4 Milliarden US-Dollar.

Im Gegensatz dazu haben viele Länder mit weit tieferen wirtschaftlichen Problemen ihre Zusagen verschärft, wobei die Europäische Kommission, Kanada und Italien ihre Zusagen jeweils um 20 Prozent erhöht haben, während Deutschland sie um 33 Prozent erhöht hat. Sogar Kenia, dessen Pro-Kopf-BIP 1/50 desjenigen der USA beträgt, hat 5 Millionen Dollar für HIV-Programme außerhalb seiner nationalen Grenzen bereitgestellt.

Aber auch jenseits der Dollar- und Cent-Frage werden die Auswirkungen der 90-90-90-Strategie viele nationale Gesundheitssysteme zusätzlich belasten, die weder die Mittel zur Absorption der Finanzierung noch die Infrastruktur- oder Versorgungskettenmechanismen für eine effektive Gesundheitsversorgung haben. Medikamentenausfälle sind in vielen Teilen Afrikas bereits ein häufiges Vorkommnis, und das Versäumnis, Patienten in Behandlung zu halten, führt zu einer Umkehrung der Vorteile, die dadurch erzielt werden, dass Patienten überhaupt in eine Therapie aufgenommen werden.

Ohne die zusätzlichen Mittel, um diese und andere strukturelle Barrieren zu beseitigen, warnen UNAIDS-Beamte davor, dass die Kosten des Scheiterns hoch sein könnten - was zu geschätzten 17,6 Millionen Neuinfektionen bis 2020 und 10,8 Millionen Todesfällen führen wird.

Können wir unseren Ausweg aus der Epidemie behandeln?

Während bemerkenswerte Fortschritte bei der Eindämmung der globalen HIV-Epidemie zu verzeichnen sind, legen Forscher der Londoner Schule für Hygiene und Tropenmedizin nahe, dass die 90-90-90-Ziele bis 2030 kaum Chancen haben, die Krise zu beenden. Die Strategie basiert auf Hinweise darauf, dass eine erweiterte Behandlung die Infektionsraten umkehren kann, indem die sogenannte "community viral load" gesenkt wird - eine Strategie, die im Volksmund als Treatment as Prevention (oder TasP ) bekannt ist.

Den Untersuchungen zufolge bestehen weiterhin gravierende Lücken in der Strategie. Aus historischer Sicht war der größte Rückgang der HIV-Infektionen zwischen 1997 und 2005 zu verzeichnen, wobei die Jahre von drei großen Ereignissen geprägt waren:

1. Die Einführung hochpotenter Kombinationstherapien, die damals als HAART (oder hochaktive antiretrovirale Therapie) bekannt waren .
2. Das Aufkommen von generischen antiretroviralen Medikamenten, die die Medikamente für die Entwicklungsländer erschwinglich machen.
3. Die Einführung von effektiveren HIV-Medikamenten, wie Tenofovir , sowie einfachere, einzellige Kombinationstherapien.

Seit dieser Zeit gab es jedoch nur einen geringen Rückgang der globalen Infektionsrate. Von den 195 in die Studie einbezogenen Ländern verzeichneten 102 jährliche Steigerungen von 2005 bis 2015. Unter diesen Ländern verzeichnete Südafrika von 2014 bis 2015 Steigerungen von über 100.000 Neuinfektionen , die zu den 1,8 Millionen Infektionen in Afrika und den 2,6 Millionen hinzukamen berichtet jedes Jahr weltweit.

In der Zwischenzeit ist die HIV-Prävalenz (dh der Anteil der Bevölkerung, die die Krankheit lebt) seit 2000 im Jahresdurchschnitt um 0,8 Prozent auf schätzungsweise 38,8 Millionen im Jahr 2015 gestiegen.

Während die Sterblichkeitsrate von 1,8 Millionen Todesfällen im Jahr 2005 auf 1,2 bis 2015 gesunken ist, sind HIV-assoziierte Krankheiten in vielen Ländern dramatisch angestiegen. Tuberkulose (TB) ist ein typisches Beispiel für fast 20 Prozent der Todesfälle bei Menschen mit HIV (vor allem in Entwicklungsländern). Trotz der Tatsache, dass die HIV-Koinfektionsraten bei Menschen mit TB hoch sind, wird HIV häufig als Todesursache (oder sogar als Todesursache) in den nationalen Statistiken weggelassen.

Die Forscher wiesen außerdem darauf hin, dass steigende Infektionsraten in Verbindung mit längeren Lebensdauern (eine Folge der erweiterten Behandlungsabdeckung) Regierungen dazu zwingen werden, eine ständig wachsende Population von HIV-Infizierten zu verwalten. Und ohne die Mittel, die virale Unterdrückung innerhalb dieser Population aufrecht zu erhalten - und zwar nicht nur für ein paar Jahre, sondern für ein ganzes Leben - ist es wahrscheinlich, dass sich die Infektionsraten möglicherweise dramatisch erholen werden.

Obwohl es überzeugende Beweise dafür gibt, dass TasP die HIV-Raten in Populationen mit hoher Prävalenz umkehren kann, argumentieren die Forscher, dass wir uns nicht auf eine Behandlung alleine verlassen können, um die Epidemie zu beenden. Sie raten stattdessen zu dramatischen Veränderungen in der Art und Weise, wie Programme finanziert und geliefert werden. Dazu gehören eine Aufstockung der inländischen Finanzierung, die Möglichkeit, noch billigere HIV-Generika frei fließen zu lassen, und Investitionen in die Verbesserung der nationalen Gesundheitssysteme.

Sie würde auch wirksamere präventive Maßnahmen erfordern, einschließlich einer Investition in eine Strategie zur Schadensminimierung für injizierende Drogenkonsumenten, den strategischen Einsatz der HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP) in geeigneten Bevölkerungsgruppen und eine Verstärkung der Kondomprogramme zu einem Zeitpunkt, an dem sie unter den Drogenkonsumenten eingesetzt werden Junge ist auf dem Weg.

Ohne diese grundlegenden Veränderungen würden die 90-90-90-Strategie wahrscheinlich mehr Auswirkungen auf die Sterblichkeitsrate und weniger auf die dauerhafte Umkehrung von HIV-Infektionen haben.

> Quellen:

> Carter, M. "Das Ende von AIDS bis 2030 ist eine ferne Aussicht: die globale HIV-Inzidenz, die Behandlungsabdeckung und die Sterblichkeitsziffern deuten darauf hin." NAM AIDSKarte . August 2016.

> GBD 2015 HIV-Mitarbeiter. "Schätzungen der globalen, regionalen und nationalen Inzidenz, Prävalenz und Mortalität von HIV, 1980-2015: die Global Burden of Disease-Studie 2015." The Lancet. August 2016; 3 (8): e361-e387.

> Jamieson, D. und Kellerman, S. "Die 90 90 90-Strategie, um die HIV-Pandemie bis 2030 zu beenden: Kann die Lieferkette damit umgehen?" Journal der Internationalen AIDS-Gesellschaft. 2016; 19 (1): 20917.

> Programm der Vereinten Nationen für HIV / AIDS (UNAIDS). "Globale Gewinne in Richtung 90-90-90 Ziele." Genf, Schweiz; 18. Juli 2016

> Wallensky, R .; Borre, E .; Bekker, L .; et al. "Die erwarteten klinischen und wirtschaftlichen Auswirkungen von 90-90-90 in Südafrika." Annals of Internal Medicine. 6. September 2016, 165 (5): 325-333.