Adverse Selection in der Krankenversicherung passiert, wenn kranke Menschen oder diejenigen, die ein höheres Risiko für den Versicherer darstellen, eine Krankenversicherung kaufen, während gesündere Menschen sie nicht kaufen. Ungünstige Selektion kann auch passieren, wenn krankere Menschen mehr Krankenversicherung oder robustere Gesundheitspläne kaufen, während gesündere Menschen weniger Deckung kaufen.
Eine nachteilige Auswahl birgt für den Versicherer ein höheres Risiko, durch Forderungen Geld zu verlieren , als er vorhergesagt hatte.
Wenn die ungünstige Selektion ungehindert fortgesetzt werden könnte, würden die Krankenkassen unrentabel und schließlich aus dem Geschäft ausscheiden.
Wie ungünstige Auswahl funktioniert
Hier ist ein grob vereinfachtes Beispiel. Nehmen wir an, eine Krankenkasse verkauft eine Krankenversicherung für 500 US-Dollar pro Monat. Gesunde 20-jährige Männer könnten sich diese monatliche Prämie ansehen und denken: "Verdammt, wenn ich nicht versichert bleibe, werde ich wahrscheinlich das ganze Jahr über keine 500 Dollar für medizinische Versorgung ausgeben. Ich werde mein Geld nicht für monatliche Prämien von 500 US-Dollar verschwenden, wenn die Chance, dass ich operiert werden muss oder ein teures Verfahren zur medizinischen Versorgung, so gering ist. "
In der Zwischenzeit wird ein 64-jähriger übergewichtiger Diabetiker mit Herzkrankheiten wahrscheinlich die monatliche Prämie von 500 Dollar in Betracht ziehen und denken: "Wow, für nur 500 Dollar pro Monat wird diese Krankenkasse den Großteil meiner Gesundheitsrechnungen für das Jahr bezahlen ! Auch nach der Selbstbeteiligung ist diese Versicherung immer noch eine gute Sache.
Ich kaufe es! "
Diese nachteilige Auswahl führt dazu, dass die Mitgliedschaft des Gesundheitsplans hauptsächlich aus Menschen mit gesundheitlichen Problemen besteht, die dachten, dass sie wahrscheinlich mehr als 500 Dollar pro Monat ausgeben würden, wenn sie ihre eigenen Gesundheitsrechnungen bezahlen müssten. Da der Gesundheitsplan nur $ 500 pro Monat pro Mitglied einnimmt, aber mehr als $ 500 pro Monat pro Versicherten auszahlt, verliert der Gesundheitsplan Geld.
Wenn die Krankenkasse nichts unternimmt, um diese nachteilige Selektion zu verhindern, wird sie irgendwann so viel Geld verlieren, dass sie nicht mehr in der Lage sein wird, Forderungen zu bezahlen.
Wie Gesundheitspläne unerwünschte Auswahl verhindern
Es gibt mehrere Möglichkeiten, wie Krankenversicherungen nachteilige Selektion vermeiden oder verhindern können. Die gesetzlichen Bestimmungen verhindern jedoch, dass die Krankenversicherer einige dieser Methoden anwenden und den Einsatz anderer Methoden einschränken.
In einem unregulierten Krankenversicherungsmarkt würden die Krankenversicherungsunternehmen versuchen, eine nachteilige Auswahl zu vermeiden. Während des Underwriting-Prozesses untersucht der Underwriter die Krankengeschichte des Patienten, die demografischen Merkmale, frühere Ansprüche und die Wahl des Lebensstils. Es versucht, das Risiko zu bestimmen, das der Versicherer bei der Versicherung der Person, die eine Krankenversicherung beantragt, haben wird.
Der Versicherer könnte dann entscheiden, keine Krankenversicherung an jemanden zu verkaufen, der ein zu hohes Risiko eingeht, oder eine risikoreichere Person mit höheren Prämien zu belasten als jemand, der wahrscheinlich weniger Ansprüche hat. Darüber hinaus kann eine Krankenkasse ihr Risiko begrenzen, indem sie eine jährliche oder lebenslange Grenze für die Höhe der Deckung setzt, die sie jemandem gewährt, indem sie bestehende Bedingungen von der Deckung ausschließt oder bestimmte Arten von teuren Gesundheitsprodukten oder -dienstleistungen von der Deckung ausschließt.
In den Vereinigten Staaten dürfen Krankenkassen die meisten dieser Techniken nicht anwenden. Das erschwingliche Pflegegesetz
- verbietet den Krankenversicherern, die Krankenversicherung für Personen mit Vorerkrankungen abzulehnen.
- verbietet es den Versicherern, Personen mit Vorerkrankungen mehr aufzuerlegen, als sie gesunden Menschen vorschreibt.
- verbietet Gesundheitsplänen, jährliche oder lebenslange Höchstgrenzen für Leistungen festzusetzen.
- erfordert Gesundheitspläne, um einen einheitlichen Satz wesentlicher gesundheitlicher Vorteile abzudecken; Gesundheitspläne können bestimmte teure Gesundheitsleistungen oder Produkte nicht von der Deckung ausschließen.
- Im Wesentlichen entfällt das Underwriting für die großmedizi- nische Vollkaskoversicherung (obwohl das Underwriting für die kurzzeitige Kranken- und Pflegeversicherung noch erlaubt ist).
Obwohl das Affordable Care Act viele der Instrumente, die Krankenversicherer verwendet haben, um nachteilige Selektion zu verhindern, beseitigt hat, hat es andere Mittel geschaffen, um eine ungeprüfte nachteilige Selektion zu verhindern.
- Es verlangt von allen legal in den USA wohnhaften Personen eine Krankenversicherung oder eine Steuerstrafe . Dies ermutigt jüngere, gesündere Menschen, die sonst versucht wären, Geld zu sparen, indem sie ohne Krankenversicherung in einen Gesundheitsplan einsteigen. Wenn sie sich nicht einschreiben, zahlen sie eine hohe Steuergebühr.
- Es bietet Subventionen , um Menschen mit mittlerem Einkommen zu helfen, eine Krankenversicherung an den Krankenversicherungsbörsen zu kaufen, so dass sie sich eher in einen Gesundheitsplan einschreiben.
- Es gibt Einschränkungen, wann Menschen sich in einen Gesundheitsplan einschreiben dürfen, damit die Menschen nicht darauf warten können, eine Krankenversicherung zu kaufen, bis sie krank sind und wissen, dass ihnen Gesundheitsausgaben entstehen. Menschen dürfen sich nur während der jährlichen Offenlegungsperiode jedes Herbstes oder während einer zeitlich befristeten Sonderanmeldungsdauer, die durch bestimmte Lebensereignisse ausgelöst wird, wie den Verlust der berufsbedingten Krankenversicherung , die Eheschließung, die Scheidung oder den Ausstieg, für die Krankenversicherung anmelden das Gebiet.
- Es ermöglicht eine kurze Wartezeit zwischen dem Zeitpunkt, an dem sich jemand für eine Krankenversicherung einschreiben lässt und der Zeitabdeckung.
- Es ermöglicht Krankenkassen, den Rauchern bis zu 50% höhere Prämien als Nichtraucher zu berechnen.
- Es ermöglicht Krankenkassen, ältere Menschen bis zu dreimal so viel zu belasten wie junge Menschen, da ältere Menschen tendenziell mehr medizinische Ausgaben haben als jüngere, was für den Versicherer ein höheres Risiko darstellt.
- Es wurden einheitliche Deckungsgrade auf der Grundlage des versicherungsmathematischen Werts festgelegt , die es den Versicherern ermöglichen, für Gesundheitspläne mit einem höheren versicherungsmathematischen Wert mehr zu verlangen. Platin-Pläne kosten mehr als Bronze-Pläne , also müssen Verbraucher, die die robustere Deckung wünschen, die ein Platin-Plan anbietet, mehr bezahlen, um es zu bekommen.
Quellen:
Adverse Selection Issues und Krankenversicherungen nach dem Affordable Care Act . Nationale Vereinigung der Versicherungsbeauftragten.
Wie Marketplace-Pläne Ihre Krankenversicherungsprämien festlegen. GesundheitCare.gov