Verordnung-Droge-Versicherung

Ein Überblick über verschreibungspflichtige Arzneimittelversicherung

Verschreibungspflichtige Medikamente sind ein wichtiger Teil unseres Gesundheitssystems. Das Journal der American Medical Association (JAMA) berichtet, dass 59 Prozent der Amerikaner mindestens ein verschreibungspflichtiges Medikament in 2011-2012 verwendet. Selbst wenn Sie keine Langzeitmedikation zur Behandlung einer chronischen Erkrankung anwenden, sind die Chancen sehr gut, dass Sie ab und zu ein Rezept benötigen.

Und die Verschreibungen, die Menschen nehmen, werden immer teurer, mit einer Rate, die weit über der Inflation liegt (das ist kein neues Phänomen; ein Artikel von Health Affairs von 1990 stellt fest, dass Verschreibungskosten zu den am schnellsten wachsenden Gesundheitsausgaben für ältere Haushalte gehören) in den 70er und 80er Jahren).

JAMA berichtete, dass die Pro-Kopf-Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente in den USA im Jahr 2013 mehr als doppelt so hoch waren wie in anderen Industrieländern und 17 Prozent der gesamten persönlichen Gesundheitsversorgung ausmachten. Laut dem Milliman Medical Index 2015 stiegen die Kosten für Verschreibungen von 2014 bis 2015 um 13,6 Prozent, was der Hauptfaktor für den Anstieg der Gesundheitskosten während dieser Zeit war.

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Natürlich ist die Bezahlung für verschreibungspflichtige Medikamente ein wichtiger Teil einer umfassenden Krankenversicherung. Aber die Deckung für verschreibungspflichtige Medikamente hat sich in den letzten Jahrzehnten erheblich weiterentwickelt. Bei den meisten privaten Krankenversicherungen war die Verschreibungspflicht lange Zeit die Norm, aber Anfang des neuen Jahrtausends begannen einige Transportunternehmen, auf Pläne umzustellen, die entweder überhaupt keine oder überhaupt nur Generika umfassten. Laut einer HealthPocket-Analyse umfassten Anfang 2013 nur 82 Prozent der auf dem individuellen Markt verfügbaren Pläne verschreibungspflichtige Medikamente, darunter Pläne mit "begrenzter Deckung".

Gesundheitsreform und verschreibungspflichtige Medikamente

Als der Affordable Care Act geschrieben wurde, wussten die Gesetzgeber, dass die Abdeckung durch verschreibungspflichtige Medikamente in allen Plänen enthalten sein musste, da die finanziellen und medizinischen Auswirkungen der fehlenden Verschreibungspflicht überwältigend sein könnten.

Daher gehören verschreibungspflichtige Medikamente zu den wichtigsten Gesundheitsvorteilen des ACA, was bedeutet, dass sie seit 2014 in allen neuen Einzel- und Kleingruppen-Krankenversicherungen enthalten sind. Großgruppenpläne (in den meisten Bundesstaaten bedeutet dies mindestens 51 Angestellte, obwohl in einem wenige Staaten , dh mindestens 101 Mitarbeiter) sind nicht verpflichtet, die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA zu decken, abgesehen von der präventiven Versorgung , aber die überwiegende Mehrheit der Großgruppenpläne deckt bereits verschreibungspflichtige Arzneimittel ab, bevor der ACA umgesetzt wurde, und hat dies auch weiterhin getan.

Wie decken Krankenversicherungen Rezepte ab?

Es gibt große Unterschiede in Bezug darauf, wie Gesundheitspläne verschreibungspflichtige Medikamente abdecken. Es gibt im Wesentlichen drei allgemeine Nutzenentwürfe, die Pläne verwenden können:

• Copays für Rezepte, die sofort beginnen. Zum Beispiel könnte ein Plan $ 10 / $ 25 / $ 50/30% für Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4 Medikamente ohne Selbstbeteiligung oder andere Kostenbeteiligung berechnen .

• Ein verschreibungspflichtiger Selbstbehalt , der von dem medizinischen Selbstbehalt getrennt ist, nach dem abhängig von der Medikamentenklasse die Kosten übernommen werden. In den vorgeschlagenen Leistungs- und Zahlungsparametern für 2018 merkte HHS an, dass die standardisierten Pläne, die sie für 2018 vorschlügen, getrennte medizinische und verschreibungspflichtige Arzneimittel-Selbstbehalte für Silberpläne enthalten, "was die Gemeinsamkeit dieser Kostenteilungsstruktur in QHPs auf diesen Ebenen widerspiegelt Abdeckung. " Mit anderen Worten, dieser Planentwurf ist bereits bei Plänen, die auf dem einzelnen Markt verkauft werden, ziemlich üblich. Für die standardisierten Pläne, die HHS für 2018 vorgeschlagen hat, würden Silberpläne einen Selbstbehalt von $ 500 für verschreibungspflichtige Medikamente haben, zusätzlich zu einem medizinischen Selbstbehalt von $ 3.500.
• Ein integrierter ärztlicher / verschreibungspflichtiger Selbstbehalt, mit Verschreibungspflicht oder Mitversicherung, die erst nach dem vollen Selbstbehalt gilt. HSA-qualifizierte Pläne können vor der Selbstbeteiligung keine anderen Leistungen als die vorbeugende Behandlung bieten, so dass diese Pläne nur Rezepte abdecken, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr bezahlt haben.

Einige Staaten haben Beschränkungen eingeführt, wie viel ein Gesundheitsplan die Mitglieder dazu zwingen kann, für Spezialarzneimittel zu zahlen, um Medikamente für Menschen mit Bedingungen erschwinglich zu halten, die nur mit sehr kostspieligen Medikamenten behandelt werden können.

Aber selbst wenn Ihr Staat es nicht getan hat und Sie jeden Monat einen großen Teil der Kosten eines sehr teuren Medikaments bezahlen müssen, dann sollten Sie wissen, dass Ihr Krankenversicherungs-Plan 100 Prozent Ihrer Verschreibungs-Kosten erstattet, sobald Sie Ihr Ziel erreicht haben Maximum für das Jahr. Ab diesem Zeitpunkt sind Ihre Medikamente für den Rest des Jahres vollständig gedeckt.

Alles über Formeln

Das Formular ist die Liste der Medikamente, die Ihr Gesundheitsplan abdecken wird. Innerhalb des Formulars teilen Gesundheitspläne Medikamente in Tiers ein, wobei die am wenigsten teuren Medikamente typischerweise in Tier 1 und die teuersten Medikamente in Tier 4, 5 oder 6 sind, je nachdem, wie der Plan gestaltet ist.

Top-Tier-Medikamente sind in der Regel Spezialarzneimittel , einschließlich injizierbare Drogen und Biologika . Bei diesen Arzneimitteln muss der Verbraucher in der Regel einen Prozentsatz der Kosten bezahlen (dh Mitversicherungen statt eines Copay ), es sei denn, in den staatlichen Vorschriften ist eine Begrenzung der Kosten für Arzneimittelspezialitäten vorgesehen.

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Innerhalb der von der HHS und den staatlichen Aufsichtsbehörden aufgestellten Richtlinien haben die Krankenversicherer die Möglichkeit, ihre eigenen Formeln zu entwickeln und diese nach Bedarf anzupassen.

Im Rahmen des ACA muss die Formularformel eines Plans die größeren Zahlen abdecken

• mindestens ein Medikament in jeder US-Pharmacopeia-Kategorie und -Klasse
• die gleiche Anzahl an Drogen in jeder Kategorie und Klasse wie der vom Staat ausgewählte Benchmark-Plan
• In den Gesundheitsplänen muss auch ein Ausschuss für Pharmazie und Therapie (P & T) dafür sorgen, dass das Formular umfassend genug ist.

Also, obwohl jede allgemeine Kategorie von Medikamenten abgedeckt ist, bedeutet das nicht, dass ein bestimmtes Medikament von jedem Plan oder sogar von irgendwelchen Plänen in einem bestimmten Gebiet abgedeckt wird. Es gibt jedoch einen Berufungsverfahren , wenn Sie und Ihr Arzt glauben, dass es für Sie wichtig ist, eine Droge zu verwenden, die nicht auf dem Formular Ihres Gesundheitsplans steht.

Medicare & verschreibungspflichtige Medikamente

Im Gegensatz zu privaten Krankenversicherungen deckt Original Medicare (Medicare Parts A und B) keine verschreibungspflichtigen Medikamente ab. Im Jahr 2003 verabschiedete der Kongress HR1, die Medicare Prescription Drug, Verbesserung und Modernisierung Act von 2003. Das Gesetz erstellt ein neues Programm - Medicare Part D - zur Deckung der Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente für Medicare-Teilnehmer.

Um eine Abdeckung für Verschreibungen zu erhalten, müssen Medicare-Teilnehmer eine private Abdeckung haben. Wenn Sie Anspruch auf Medicare haben, stehen Ihnen einige Möglichkeiten zur Verfügung, um eine Verschreibung zu erhalten:

• ein eigenständiger Medicare Part D Verschreibungspflichtiger Medikamentenplan , der zusammen mit Original Medicare verwendet werden kann
• ein Medicare-Advantage- Plan, der die verschreibungspflichtige Arzneimitteldroge Teil D beinhaltet (diese Medicare-Advantage-Pläne werden als MAPD bezeichnet)
• Zusatzdeckung von einem Arbeitgeber oder dem Arbeitgeber eines Ehegatten

Medicare Part D hat ein " Donut-Loch ", bei dem die Teilnehmer ursprünglich für 100 Prozent ihrer Arzneimittelkosten verantwortlich waren. Das Affordable Care Act enthielt eine Bestimmung, um das Donut-Loch zu schließen; Dieser Prozess wird schrittweise umgesetzt, und das Donut-Loch wird bis 2020 verschwinden.

Medicaid & verschreibungspflichtige Medikamente

In jedem Bundesstaat deckt Medicaid verschreibungspflichtige Medikamente ab. Wenn Sie bei Medicaid eingeschrieben sind (einschließlich Personen, die aufgrund der Erweiterung von Medicaid durch das ACA neu zugelassen wurden), werden Ihre Rezepte vollständig oder mit bescheidenen Kosten abgedeckt.

Für Personen, die sich für Medicaid und Medicare qualifizieren , hat Medicaid jedoch im Jahr 2006 aufgehört, verschreibungspflichtige Medikamente abzudecken, als Medicare Part D eingeführt wurde. Dual-Anspruchsberechtigte erhalten ihre Rezepte über Medicare Part D (anstatt Medicaid), aber das Extra-Hilfe-Programm zahlt die Prämien und den Großteil der Kostenteilung für den Verordnungsplan.

Prescription Drug Discount Pläne & Stand-Alone-Pläne

Wenn Sie auf einem grandmothered oder grandfathered Plan sind, der verschreibungspflichtige Medikamente nicht abdeckt, oder wenn Sie nicht versichert sind, gibt es eine Vielzahl von unabhängigen verschreibungspflichtigen Medikamenten Versicherungsplänen und Rabatt-Pläne auf dem Markt. Sie können von Versicherungsgesellschaften, Apotheken, Arzneimittelherstellern oder Interessenvertretungs- / Mitgliedsorganisationen wie AARP angeboten werden.

Wenn Sie über diese Art von Plan nachdenken, lesen Sie das Kleingedruckte sehr sorgfältig. Wissen Sie, dass Sie mit einem Rabatt-Plan in der Regel immer noch eine beträchtliche Menge für teure Medikamente zahlen, also denken Sie daran, dass, wenn das Marketing-Material sagt "bis zu 60 Prozent aus", das bedeutet nicht, dass Sie bekommen 60 Prozent auf die Kosten für Medikamente, die Sie benötigen.

Stand-alone-Arzneimittelpläne zählen nicht als minimale essenzielle Deckung unter der ACA, also, wenn Sie nicht versichert sind und eine Verschreibung Versicherung oder Rabatt-Plan haben, würden Sie immer noch für die individuelle Mandatsstrafe des ACA, vorausgesetzt, Sie sind nicht ausgenommen.

Eine Anmerkung von

Rezepte sind teuer, und eine ausreichende Abdeckung kann den Unterschied zwischen der Fähigkeit, Ihre Medikamente zu leisten, im Vergleich zu verzichten.

Wenn Sie Schwierigkeiten haben, Ihre Rezepte zu bezahlen, gibt es verschreibungspflichtige Hilfsprogramme, die Ihnen helfen können. Wenn Sie sich über Ihre Vorteile oder die verfügbaren Versicherungsoptionen nicht sicher sind, wenden Sie sich an das HR-Team Ihres Arbeitgebers oder an einen Makler oder Navigator, der Ihnen beim Vergleich der verschiedenen Pläne helfen kann. Bitte habe nicht das Gefühl, dass du alles selbst herausfinden musst; Hilfe ist in Ihrer Community verfügbar.

> Quellen:

> Kongress.gov. Medicare Prescription Drug, Verbesserung und Modernisierung Gesetz von 2003. 108. Kongress (2003-2004).

> Amt für Gesundheit und Soziales, Patientenschutz und Erschwinglichkeitspflege, HHS-Leistungsbezug und Zahlungsparameter für 2018 . 9/6/2016.

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